心血管手术患者血液管理方案
一 贫血药物治疗
贫血（WHO的诊断标准为血红蛋白男性＜130g/L、女性＜120g/L）是异体输血的独立危险因素。术前贫血应尽早发现，明确原因，积极通过药物治疗予以纠正。
（一）铁剂
当患者诊断为缺铁性贫血时，应当予以补充铁剂治疗。首选口服铁剂，通常需6～8周起效。对于铁缺乏严重、等待手术、不耐受口服铁剂的缺铁性贫血患者可选择静脉铁剂治疗。其剂量可根据公式计算，所需补铁量(mg)=体重(kg)×（Hb目标值-Hb实际值）(g/L)×0.24+储存铁量(mg)。通常剂量为200mg/d，建议术前补足铁量。术后缺铁性贫血患者也可选择静脉铁剂治疗。常用静脉铁剂有蔗糖铁、葡萄糖醛酸铁、右旋糖酐铁等，首选蔗糖铁。同时应注意维生素和叶酸缺乏。
（二）红细胞生成素
红细胞生成素(erythropoietin,EPO)联合应用铁剂可应用于术前慢性病导致贫血和需要进行储存式自体输血的患者。但EPO有引起血栓性心血管事件的风险，使用前应仔细权衡患者风险和受益[插图]。
二 减少失血的措施
（一）术前服用抗凝药物的管理
心血管手术前是否停用抗凝药物及停药时间要依据手术紧急情况、药物的作用机制和时间、围手术期血栓栓塞风险和出血风险等综合决定。对术前行冠脉内支架植入术或有急性冠脉综合征正在接受抗血小板治疗的患者，突然停药有引起支架内栓塞或冠脉内血栓形成的风险，而研究表明ADP受体抑制剂则会增加行体外或非体外CABG患者术后大量出血风险，建议围手术期阿司匹林继续服用，而ADP受体抑制剂如氯吡格雷至少停用3天。使用糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体抑制剂者可改为短效制剂，具体停药时间可根据药物的药代动力学和血小板功能检测结果决定。如依替巴肽和替罗非班是短效、可逆的血小板Ⅱb/Ⅲa受体抑制剂，可在术前4小时停药，而阿昔单抗则至少应停用24小时。
对无栓塞风险或风险低的择期手术患者，术前抗血小板药物停用5～7天。
术前接受华法林抗凝的择期手术患者，停用华法林4～5天，围手术期改为低分子肝素或肝素桥接治疗。低分子肝素在术前约18～24小时停用，肝素在术前4小时停用。如患者需要紧急手术，但有国际标准化比值(international normalized ration,INR)升高，可应用凝血酶原复合物(prothrombin complex concentrate,PCC)或维生素K、新鲜冰冻血浆(fresh frozen plasma,FFP)逆转华法林的抗凝作用。
新型口服抗凝剂(new oral anticoagulant,NOACs)如凝血酶直接抑制剂达比加群，Ⅹa因子抑制剂利伐沙班，多用于治疗房颤，其优势是具有较短的半衰期，使得围手术期短时间停药和术后继续用药成为可能。如服用NOACs患者需行急诊手术，处理则比较复杂，因为此类药目前没有拮抗剂。由于NOACs的半衰期相对较短，手术推迟12小时以上可以一定程度上降低出血的风险。即便是急诊手术，在未发生大出血的情况下不推荐预防使用FFP或PCC。择期手术停药时间可依据药物作用时间、患者肾功能、血栓形成风险等决定。一般术前停药48小时，肾功能不全患者需要更长时间，栓塞风险高者需进行桥接治疗。
（二）外科手术技术
1.避免意外性出血和认真止血
这是有效减少术中出血的关键因素。此外，微创外科技术，如非CPB冠状动脉旁路移植术，微创心血管手术如微创瓣膜手术，介入治疗手术如主动脉腔内修复术(thoracic endovascular aortic repair,TEVAR)、经导管主动脉瓣植入术(transcatheter aortic valve implantation,TAVI)、先天性心脏病介入手术等，较CPB下传统或开放式手术在减少患者出血和异体输血、减少手术创伤和并发症方面有诸多优势。但需要严格选择适应证和保证治疗效果。
2.积极处理术后出血
术后大出血是心血管手术患者患病率和死亡率的独立危险因素。由于心血管手术不常规进行术后自体血液回收，术后失血即意味着血液丢失。首先应当严密观察术后出血，对出血量异常增多应积极采取措施，通过即时检测技术（如血栓弹力图）明确出血原因，实施目标导向治疗。对于外科因素出血，应当执行积极的二次开胸止血策略，一旦达到开胸止血指征，应及早行开胸止血手术。心血管外科术后开胸止血指征：
①持续大量出血：成人术后出血＞200ml/h，持续3小时以上。儿童术后出血＞4ml/(h·kg)，持续3小时以上。
②心脏压塞：术后出现血压下降，心率增快，静脉压增高，代谢性酸中毒、乳酸增高及尿量减少等循环不稳定的表现，经过常规处理无效，对血管活性药物不敏感，不能用心功能不全或低心排血量综合征来解释，应考虑到心脏压塞的可能性较大，需要积极开胸探查。
③急性大量出血：术后早期出血较少，之后突发的大量出血(＞300ml/h)通常提示吻合口或较大动/静脉破裂出血，需要紧急开胸探查。
需要强调指出，术中引流管位置必须放置合适，避免大量血液存在心包腔或胸腔不能充分引流，造成错误判断及严重后果。CPB后常发生凝血功能紊乱，术后如出血量较大，应首先明确出血原因是凝血功能障碍还是外科活动出血，或者二者同时存在，此时凝血功能检测如血栓弹力图(thromboelastography,TEG)对临床判断有帮助。在考虑二次开胸之前，应第一时间应用减少出血的常规措施。如经过常规处理，出血量仍达到二次开胸标准，应该积极开胸探查，不能等到循环不稳定再匆忙决定，以免造成严重不良后果。
（三）减少出血的药物
1.预防应用抗纤溶药
合成抗纤溶药为赖氨酸类似物，其作用机制为一方面竞争性地占据纤溶酶原和纤溶酶的赖氨酸结合位点，减少纤溶酶原-纤溶酶原激活物-纤维蛋白三元复合体的产生，从而抑制纤溶酶降解纤维蛋白原和纤维蛋白单体，起到抗纤溶的作用；另一方面，纤溶酶可作用于血小板糖蛋白Ⅰb，抑制血小板的黏附；纤溶酶水解纤维蛋白的终末产物FDP占据血小板纤维蛋白原黏附点（GPⅡb/Ⅲa受体），从而抑制血小板的活化。常用的合成抗纤溶药有氨甲环酸(TA)、氨甲苯酸(PAMBA)和氨基己酸(EACA)。它们的作用机制相似，可显著减少心血管手术期间总失血量、异体输血量和输血率。3种抗纤溶药中TA的药效最强，大约为EACA的10倍。自BART研究（一项多中心、随机双盲对照临床研究，发现抑肽酶可增加高危心血管手术患者死亡率以及术后肾衰竭、心力衰竭、心肌梗死和脑卒中的发生率，而合成抗纤溶药能有效减少心血管手术后出血和输血，且无明显副作用）后，TA在全世界广泛应用。与对照组相比，TA可显著减少RBC输注以及再次开胸止血手术的发生率。TA的临床应用应综合考虑患者的年龄、肾功能、手术方式和手术时间等因素。其具体用量尚无统一标准，目前推荐的剂量和方案有：低危出血风险手术（例如单纯的瓣膜成形术、瓣膜置换术和CABG）负荷量10mg/kg，维持量1～2mg/(kg·h)；高危出血风险手术患者负荷量30mg/kg，维持量16mg/(kg·h)。有研究报道，总剂量超过50mg/kg可能与术后癫痫样抽搐发生率增加有关。因此，不建议对非出血高危风险患者TA总剂量超过50mg/kg。在此强调指出，CPB心血管手术抗纤溶药应当预防应用。无论选择何种剂量方案，需要在CPB开始前达到有效血药浓度。以氨甲环酸为例，至少在CPB前静脉给药10mg/kg,CPB中维持有效血药浓度，CPB结束后可停止给药。
2.去氨加压素(1-deamino-8-d-arginine vasopressin,DDAVP)
DDAVP是合成的精氨酸加压素类似物，它能够提高血浆凝血因子Ⅷ和血管性血友病因子(von willebrand factor,vWF)的水平，并改善血小板功能。是目前唯一能够治疗CPB心血管手术后因血小板功能异常导致出血的药物。国际微创心胸外科学会推荐DDAVP用于术前7天内服用抗血小板药物或CPB时间大于140分钟的行CABG患者。对尿毒症，主动脉瓣狭窄，血管性血友病患者或术前存在血小板功能不全的患者，应用DDAVP也可以减少出血和异体输血。随机双盲对照研究表明CPB瓣膜手术应用DDAVP异能减少术后早期出血和血浆用量。目前研究尚不能推荐在非出血高危的心血管手术中常规应用DDAVP。DDAVP用药剂量为0.3μg/kg，体重在100kg以下者建议剂量不超过15μg。
给药时机：DDAVP静脉注射后1小时起效，作用时间约6小时，因此，建议CPB手术时在停机前1小时左右给药，通常在复温时。给药方法：非CPB手术中用药，应溶于100ml生理盐水，以15～30分钟缓慢静脉滴注；CPB手术中用药，应缓慢静脉推注，以免起严重低血压。由于DDAVP的作用机制是促使体内的vWF和凝血因子Ⅷ前体迅速合成有生物活性的凝血物质，重复给药效果减低。在手术开始或术前给药无效。
3.纤维蛋白原浓缩物
纤维蛋白原缺乏是心血管手术患者出血的主要原因之一。当血浆纤维蛋白原降至1.5～2g/L以下时，出血风险增高。建议给正在出血的低纤维蛋白原血症的患者补充人纤维蛋白原，起始剂量为25～50mg/kg，然后根据患者实际情况决定是否继续使用。纤维蛋白浓缩物为冻干制剂，用灭菌注射用水稀释，使用前先预温至30～37℃，轻轻摇动使制品全部溶解（切忌剧烈振摇以免蛋白变性），用带有滤网装置的输液器静脉滴注。
4.凝血酶原复合物(prothrombin complex concentrate,PCC)
PCC由健康人混合血浆提取而成，分为3因子和4因子两种。4因子PCC含凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ，蛋白S和蛋白C。用于治疗维生素K依赖性凝血因子缺乏、肝脏疾病造成的严重凝血障碍和华法林引起的出血，也可用于CPB时间过长引起的渗血。1U/kg的PCC可以提高血浆因子Ⅸ浓度1%。接受口服抗凝药物治疗的患者在围手术期出现严重出血时，建议给4因子PCC 25～50IU/kg联合维生素K 5～10mg静注。未接受口服抗凝药物的患者，若出现出血倾向或凝血时间延长的情况，PCC剂量为20～30IU/kg。需要指出，应用PCC存在血栓形成和过敏反应的风险。
5.重组活化凝血因子Ⅶ(rFⅦa)
rFⅦa是通过基因工程技术，利用幼仓鼠肾细胞（BHK细胞）生产。通常认为rFⅦa与损伤部位的组织因子相结合，激活凝血因子Ⅸ和Ⅹ，促进纤维蛋白的形成；rFⅦa也可直接在活化的血小板表面激活凝血因子Ⅹ，从而提高血小板表面凝血酶的形成。常用于：血友病患者（伴随凝血因子Ⅷ抑制）、先天性凝血因子Ⅶ缺乏症患者；具有GPⅡb-Ⅲa和/或HLA抗体、既往或现在对血小板输注无效或不佳的血小板无力症患者；CPB心血管手术后难治性异常出血的挽救性治疗措施。用法：推荐在补充纤维蛋白原、FFP和血小板的基础上，单次静脉注射低剂量rFⅦa 20～40μg/kg，在发挥止血作用的同时可降低血栓并发症的风险。
（四）控制降压技术
术中维持合适麻醉深度，避免高动力循环状态（心率快、血压高），可减少术野出血。必要时可在保证重要脏器灌注的前提下，辅助药物控制血压。
（五）肝素抗凝与鱼精蛋白中和
CPB中应保证充分抗凝，防止发生消耗性凝血。在不影响外科操作的前提下，切皮前给予肝素有利于防止和减轻手术引起的凝血激活，减少凝血因子消耗，有利于CPB后凝血功能恢复。每1mg鱼精蛋白可拮抗100U肝素，所需鱼精蛋白总量与术中肝素用量、最后一次肝素给药时间、手术时间有关。肝素在体内代谢迅速，肝素给药30分钟后，鱼精蛋白可减量。由于鱼精蛋白本身具有抑制血小板和抗凝作用，不可过量使用。建议中和肝素时鱼精蛋白首次剂量按体内肝素总用量（包括CPB期间的用量）的1∶0.5计算，例如肝素总用量为4万U时，鱼精蛋白首次剂量为200mg。在首次中和后需要间断补充或持续泵注鱼精蛋白，在手术结束时鱼精蛋白总量与肝素总用量之比达到1∶1左右。从给鱼精蛋白开始到术后6小时内，应随时评估是否存在肝素的残余作用，并及时补充鱼精蛋白。
（六）减少医源性失血
动、静脉穿刺置管时努力避免血液丢失。在保证安全的前提下，减少术中查激活全血凝固时间(activated clotting time of whole blood,ACT)和血气检查次数。血气和ACT同时检查所抽血液不超过1.5ml，单独检查抽血不超过1ml。儿童更需注意。术后在重症监护病房也应减少不必要的诊断性失血。
（七）即时凝血检测技术
目前可用的即时凝血检测技术(point of care tests,POCT)有凝血酶原时间(PT)，激活部分凝血活酶时间(APPT)、INR、ACT、D二聚体检测、TEG、旋转血栓弹力仪(rotational thromboelastometry,ROTEM)等。对异常出血或疑似存在凝血功能障碍的患者，采用即时凝血监测技术如TEG、ROTEM指导输血和止血治疗，能减少围手术期异体血输注量和改善患者预后。
（八）保温措施
关注患者复温和保温。术中应用保温毯，非体外手术患者入室前手术床应用水箱40℃加温，术中患者温度维持在36℃以上。CPB手术停机前膀胱温度应大于36℃。预防和纠正停止体外循环后体温的续降。大量输血输液时应用输血加温装置或输用在温箱内保温的液体。
（九）局部止血材料
良好的外科缝合技术是止血的决定因素。在术后因失血过多再次开胸探查的所有病例中，超过50%是由于外科出血（即缝合部位或吻合口出血）。因此，许多局部止血剂被研制出来，作为常规缝合技术的辅助，减少或防止外科出血。由于原来的氧化纤维素和微纤维止血胶原等局部止血剂效果有限，目前已经出现了许多新颖的涂敷型产品，其中一些产品可以直接激活凝血级联反应。
纤维蛋白胶和纤维蛋白黏合剂纤维蛋白胶已广泛应用于心血管手术，成分包括冻干人纤维蛋白原、凝血蛋白、纤维连接蛋白、牛凝血酶或牛抑肽酶。一项对这类药物使用的系统性回顾研究显示，纤维蛋白密封剂可有效减少异体输血。然而，此类产品具有很强的免疫原性，过敏反应发生率非常高；最近有报道称，在使用纤维蛋白胶后发生急性冠状动脉桥血管内血栓并导致心肌损伤，还有发生机械瓣功能障碍的情况，因此在此类手术中使用纤维蛋白胶应警惕。
FloSeal是一种与人凝血酶溶液交联的牛源性明胶基质，使用时可激活凝血级联反应，同时形成稳定血凝块。和纤维蛋白胶不同的是，FloSeal的纤维蛋白来源于血液，具有生物相容性，可在6～8周内被吸收。与明胶海绵凝血酶对照比较，尤其是在鱼精蛋白中和前这段时间，FloSeal能更加有效地在10分钟内止住心外科术中动脉缝合处的出血。
BioGlue是一种生物胶，最初被批准用于主动脉夹层手术。该产品由戊二醛溶液和单独的牛血清白蛋白溶液组成，在使用时通过双管单喷嘴的给药器进行混合。混合后的药物能够在2分钟内对创面形成柔性的机械封闭，此作用无须依赖机体的凝血机制。观察性和随机对照研究均表明，在心脏、主动脉和外周血管手术中，与常规外科处理相比，BioGlue能够显著减少吻合口出血。
STS/STA指南建议，局部止血材料可作为综合PBM策略的一部分，用于吻合口部位的局部止血。尽管其在心血管手术中广泛使用，但缺乏具有显著优势的单一产品，因此，有必要对局部止血材料进行随机对照研究。
三 心血管手术自体输血
自体输血主要有3种方式，术前自体储血、术中急性等容血液稀释和自体血回收。此外，近年来术前自体血小板分离技术受到关注。
（一）术前自体储血
术前自体储血(preoperative autologous donation,PAD)是将患者自体的血液术前采集、储存起来，在手术需要时再将血液回输给患者的一种自体输血方法。通常于术前3～5周开始进行，同时补充铁剂，适用于稀有血型患者，以及择期手术预计术中出血量大且术前无贫血和凝血功能正常的患者。实施PAD费用较异体输血昂贵，且有一定风险，如多次采血操作增加了患者血管神经反射引起的心绞痛的风险，有超过20%的PAD自体血因各种原因被丢弃而造成浪费等，因此，心血管手术患者不建议常规应用。不稳定心绞痛或静息心绞痛、近期心肌梗死、心力衰竭、主动脉瓣狭窄、室性心律失常等为其禁忌证。术前是否需要自体储血需要综合考虑围手术期失血和输血量、患者的红细胞生成情况、手术特征、患者本身情况等，同时还需权衡PAD本身的风险和减少异体输血间的益处。最新的STS/STA指南并不支持使用PAD技术。指南仅在使用EPO的相关内容中提及PAD技术，即可使用EPO来帮助PAD患者恢复RBC。基于实用性和成本效益的原因，PAD在很大程度上已经被其他围手术期血液保护措施所取代。
（二）急性等容性血液稀释
急性等容性血液稀释(acute normovolemic hemodilution,ANH)是指对预期术中失血较多的患者提前采集部分全血，同时补充晶体液或胶体液以维持循环血容量。ANH一般在麻醉诱导后，手术主要出血步骤开始前进行。通过实施ANH，使患者在失血时处于低水平的血细胞比容，从而使红细胞丢失量减少。采集的血液通常在室温放置，6小时内回输，保留了凝血因子和血小板的大部分止血功能。ANH与术前自体储血相比费用更低，可用作单独的血液保存技术，也可与术前自体储血联合应用。适用于能耐受血液稀释、预计失血量较大或手术需要降低血液黏稠度的患者。ANH实施过程中，有引起循环波动导致心肌缺血或心脏负荷过重致急性肺水肿的风险，不建议在心血管手术中常规应用。
（三）自体血回收
自体血回收(cell salvage)分为术中和术后自体血回收，是指将患者术中出血或者术后创口引流的血液，经过血液回收装置抗凝、回收、过滤、洗涤等处理后，将得到的红细胞再回输给患者本人的一种方法。分为术中和术后自体血回收。相比于PAD和ANH这两种自体输血方式，术中自体血回收(intraoperative cell salvage,ICS)，由于挽救了失血中的红细胞，因此增加了机体自身红细胞总量。研究表明，术中回收洗涤后的红细胞的携氧能力与在体红细胞相似，显著优于库存红细胞。心血管手术创伤大，手术时间长，围手术期失血量大，甚至有可能发生难以预料的大出血，特别适合术中自体血回收，可减少患者的异体血输注量。建议所有可能需要异体输血的心血管手术患者，尤其是异体输血的高危患者，从切皮至缝皮(from skin to skin)使用血液回收机，带血纱布不丢弃，尽量收集全部术中失血，洗涤后回输给患者。CPB结束后机器余血常规直接回输给患者，但管道内和氧合器内仍会残存部分红细胞，建议用生理盐水冲洗后放入血液回收机洗涤，尽量回收所有丢失的红细胞，让血液回收设备最大限度发挥作用。术中洗涤的自体血在室温下可保存4小时，在采集后4小时内于2～6℃保存，可保存24小时。心脏恶性肿瘤和未控制的感染患者使用ICS时需充分评估风险和受益。对输血低危患者，考虑到成本效益比，可先将机器设置为待机模式，只安装储血罐，当回收血液达到足够量后再安装离心杯和血袋，启动洗涤和回收模式。
自体血回收也存在缺点，它在回收、洗涤失血过程中只回收了红细胞成分，丢失了其中的凝血因子和血小板等。因此，当回收血量接近或超过自身血容量时，应补充FFP和血小板，以维持机体正常凝血功能。
术后自体血回收，可作为多模式血液管理的一部分，尤其是术后早期（6小时内）失血量多的情况。但其有效性和安全性尚需临床试验进一步证实。
（四）自体血小板分离技术
自体血小板分离技术(autologous platelet pheresis)可以在术前实施，通过血液分离设备来完成一定量的自体血小板和红细胞采集，保存至手术需要时输注。术中自体血小板分离技术是指在麻醉诱导后利用自体血回收机将全血通过离心，依次分为贫血小板血浆(platelet poor plasma,PPP)、富血小板血浆(platelet rich plasma,PRP)和红细胞(red blood cell,RBC)，或者只分为富血小板血浆和红细胞。贫血小板血浆和红细胞通常可立即回输给患者，或根据患者血容量状态及血红蛋白浓度必要时回输给患者，而富血小板血浆多在中和肝素后回输给患者。血小板输注率较高的主动脉手术实施自体富血小板血浆分离技术可以显著减少异体输血（包括红细胞、血小板、血浆和冷沉淀），同时降低肾衰发生率，减少住院时间和费用。术中自体血小板分离技术的另一个优点是，该技术与血液回收共同使用一套耗材即可完成，不额外增加医疗花费。但自体血小板分离技术操作较复杂，有可能引起患者循环波动、低血压、贫血、心肌缺血和液体转移等风险，目前其在心血管手术中应用的相关研究多为小样本，关于分离出的自体血小板含量、功能及保存条件方面研究较少，临床安全性和有效性还有待进一步证实。
四 体外循环过程输血和血液保护策略
体外循环血液保护策略主要分3个部分：首先，努力减少对血液的损伤和破坏；其次，避免过度血液稀释造成血红蛋白浓度降低和凝血功能异常；最后，严格掌握输血指征。
（一）减少CPB过程对血液的损伤
1.膜肺的应用
研究发现，与鼓泡式氧合器比较，膜式氧合器的血小板损耗明显减少。而且对于中空纤维型膜式氧合器，管内走血对血小板的损耗比管外走血严重。对开放式与闭合式薄膜型膜式氧合器进行比较时发现二者在血小板损耗方面没有显著性差异。
2.离心泵的应用
血液进入高速旋转的离心泵内，自身能产生强大的动能向机体驱动。离心泵内表面光滑可减少血液进入其内产生的界面摩擦。离心泵可避免压力过高，这样使血液破坏轻微。离心泵还可进行搏动灌注。离心泵的应用可减少术后出血。
3.肝素涂抹技术
CPB的异物表面作用可导致补体激活等一系列副作用。血管内皮具有肝素和分解血凝物质的酶类。在人造物质上移植有活性的肝素以达到抗凝作用，这就是肝素涂抹表面(HCS)技术。HCS通过保持天然的止血系统，减少了出血的危险；在CPB期间可以保护血小板功能的正常；预防血栓激活，降低表面激活的凝血瀑布及全身炎性反应综合征；减少中性粒细胞脱颗粒从而减低CPB引起的免疫反应；使补体激活明显减少。
值得提出的是常规CPB使用肝素涂抹系统还需要全身肝素化。因为心血管手术组织损伤大，一些组织因子可通过外源性凝血系统激活凝血酶原，加强机体凝血状态。如果没有全身肝素化，虽然血液在肝素涂抹表面没有凝血，但不能保证机体血管内血液不凝集。一些特殊情况如外伤、内脏严重出血、全身肝素化加重这种出血，可慎重考虑使用HCS而不用全身肝素化。
（二）减轻CPB对血液稀释的措施
1.缩短CPB管道
CPB过程必然伴随着血液稀释。血液稀释可降低血液黏稠度，减少血细胞特别是红细胞的破坏，改善微循环。适度的稀释在心脏低温停跳的情况下不会影响患者的组织氧合能力，而且由于血流阻力的降低和红细胞聚集的减少，微循环灌注得到进一步的改善。但对于体重小或者术前贫血患者，血液稀释可使Hb＜60g/L，直接导致输注异体红细胞。2011年STS/SCA指南(update)中将减少预充量避免CPB对血液过度稀释作为Class1-levelA的证据推荐。对于术前贫血或者小体重的患者，迷你CPB管路(mini-CPB)的使用可减少管路预充，从而减少血液的稀释程度，降低红细胞用量。在mini-CPB过程中应用真空辅助静脉引流(vacuum-assisted venous drainage,VAVD)，可减少CPB预充量，减轻血液稀释程度和红细胞用量。
2.改良超滤(MUF)
改良超滤技术是20世纪90年代末，由英国儿童医院Naik等首先提出并使用的一项技术。它克服了常规超滤技术只能在CPB中进行滤水的缺点，通过A-V回路的连接，对于部分患儿CPB中回流室容量不多，而在CPB结束前的血细胞比容(Hct)水平未达到满意状态，CPB医师又不愿给患儿额外输入更多库血的情况下，在CPB结束后立即进行5～10分钟的超滤。大量临床数据证实，MUF技术对提高新生儿和婴幼儿的血细胞比容水平，改善血流动力学和保护术后早期的肺功能起到了积极的治疗意义。传统又经典的MUF连接是从主动脉管路分流出动脉血液后经过滚压泵流入人工肾，再回流经静脉管路（1/4英寸）入右心房。为了更有效地进行MUF中国医学科学院阜外医院创新性地将人工肾滤过的血液经心肌停搏液管路（1/16英寸）回流入右心房，再将静脉管路内的血液放回至回流室内。一方面是显著减少MUF过程中滤过后的静脉回路预充量，另一方面可以通过回收静脉管路内血液而增加回流室内的储血量，可大大增加MUF的滤水效果，使得改良组患儿虽然在停机前的血细胞比容水平明显低于传统组，但在MUF后即可达到与传统输血组相近的血细胞比容水平。有效地达到减少异体红细胞用量。
3.逆向自体血预充(retrograde autologous priming,RAP)
RAP是指在CPB开始前，用患者自体血液逆向预充CPB管路，从而减轻体外管路中预充液的稀释程度，目的是减少异体输血。具体讲，RAP技术是将主动脉的血液通过CPB的动脉插管逆向预充管路，替换部分预充液。同样的操作也可以从静脉端开始，称之为静脉顺行预充，替换部分管路内的预充液。
目前指南支持应用RAP技术作为CPB心血管手术中减少异体输血的一种方法。
（三）CPB机器余血回输
CPB结束后机器会有一定量的余血，大部分医师把这部分血液通过无菌方式回收，直接回输给患者。但也有研究认为，把这部分血液经血液回收机洗涤后再回输。我们的建议常规直接回输，根据输注量和速度补充鱼精蛋白。如果CPB过程中血液损伤严重或CPB时间超过6小时，机器余血过多无法回输时可经血液回收机洗涤后回输红细胞。
（四）CPB中红细胞和血液制剂输注指征
CPB中输血指征与非CPB状态下有所区别。首先，CPB过程伴随不同程度的低温，机体氧耗量降低，因此血红蛋白水平可适当降低，通常维持Hb＞60～70g/L。具体来讲，CPB中当Hb＜60g/L应该输红细胞，对存在脑缺血风险（如脑血管病发作史、糖尿病、脑血管病、颈动脉狭窄等）的患者，当Hb＜70g/L时应输注红细胞。其次，CPB过程中血液处于抗凝状态，因此，不需要输注血浆、血小板和冷沉淀。
五 心血管手术限制性输血的特殊性
目前，全球均提倡限制性输血策略。公认的限制性红细胞输血策略是指对血流动力学稳定的成人住院患者，包括重症患者当红细胞输注阈值为Hb＜70g/L；对心血管手术以及伴有心血管疾病的骨科手术患者红细胞输注阈值为Hb＜80g/L。TRICSⅢ研究（2013—2017年进行的一项国际多中心研究，入选5 243名接受心脏外科手术且EURO Score＞6的患者）。限制性输血组围手术期红细胞输注阈值是血红蛋白为75g/L，而宽松输血组是术中和术后ICU患者血红蛋白为95g/L，术后非ICU患者为85g/L(5.3mmol/L)。主要终点指标是全因死亡、心肌梗死、脑卒中和手术后28天内或住院期间需要透析的新发肾衰竭。次要终点指标为，机械通气时间和ICU住院时间，急性肾损伤，术后长时间低心输出量状态，以及感染。结果限制性输血组共52.3%的患者输注红细胞，宽松输血组72.6%的患者输注红细胞(OR 0.41,95%CI 0.37～0.47)。主要和次要终点指标均无显著性差异。随后发表的对该研究受试者术后6个月随访数据的分析，两组患者的主要综合预后均无差异。因此，心血管外科手术患者执行限制性输血指征是安全和可行的。
