常用的血液净化抗凝方案
由于血液透析患者的年龄、性别、生活方式、原发疾病以及合并症各有不同，患者间血液凝血状态、出血倾向危险度差异较大，因此抗凝药物的选择与使用、抗凝方案的制定应在充分了解病史、实验室检查等临床评估的基础上，对患者凝血功能充分检测与监测下实施个体化治疗。而对于某个已经进入规律血液透析患者而言，常规的每次血液透析过程，其凝血状态差别不大，因此一旦确定患者的抗凝药物种类和剂量后，则无须每次血液透析过程都监测凝血状态。
1.普通肝素抗凝(heparin)
临床无出血倾向或出血性疾病、无肝素诱导血小板减少症、血浆抗凝血酶活性≥50%、无明显脂代谢或骨代谢异常，APTT、PT、PT-INR、D-二聚体正常或升高的患者，推荐选择普通肝素作为抗凝剂。普通肝素抗凝治疗的具体实施方案：一般首剂量0.3～0.5mg/kg，追加5～10mg/h，间歇性或持续性静脉注射，透析结束前30～60分钟停止追加。不良反应主要为出血倾向和肝素诱发血小板减少症(heparin-induced thrombocytopenia,HIT)。前者多见于肝素用量过大时发生，此种情况可用鱼精蛋白拮抗。1mg鱼精蛋白可拮抗1mg(125U)肝素，但临床应用时应考虑肝素的半衰期和代谢，调整鱼精蛋白使用剂量。而HIT的发生机制，肝素与血小板4因子结合形成抗原，刺激机体产生肝素与血小板4因子抗体（HIT抗体），抗原抗体结合形成的复合物可激活血小板膜上的FcγRⅡa，促进血小板活化、聚集、形成血栓，并导致血小板消耗性降低。一旦确诊HIT，必需立即停用肝素、低分子肝素等肝素类制剂。在发生HIT后，一般禁止再使用肝素类制剂，在发生HIT100天内再次应用肝素类制剂会诱发全身过敏的急性HIT，但血清HIT抗体转阴后是否可再次应用肝素类制剂，尚存争议。
2.低分子量肝素抗凝(low molecular weight heparin,LMWH)
临床无出血倾向或出血性疾病、无肝素诱导血小板减少症、血浆抗凝血酶活性≥50%、有脂代谢或骨代谢异常，APTT、PT、PT-INR、D-二聚体轻度延长具有潜在出血风险的患者，推荐选择低分子量肝素作为抗凝剂。
低分子量肝素抗凝治疗具体实施方案：一般给予60～80U/kg静脉注射。常规患者日常各种血液净化治疗过程中无须追加剂量，CRRT患者可每4～6小时给予30～40U/kg静脉注射，治疗时间越长，给予追加的剂量应逐渐减少。不同的低分子量肝素半衰期有所不同，抗Ⅹa与抗Ⅱa效价比值也有所不同，因此作用时间与抗凝效果也略有不同。
不良反应：不能完全避免出血并发症，此时使用鱼精蛋白中和低分子量肝素时需注意，鱼精蛋白仅能拮抗低分子量肝素制剂中的大分子量肝素的抗凝血酶作用，而不能拮抗低分子量肝素的抗凝血因子Ⅹ活性作用。所以鱼精蛋白不能按1∶1的剂量中和低分子量肝素制剂。低分子量肝素也可引起血小板减少症(HIT)，偶见变态反应的发生。
3.无肝素抗凝
随着技术的发展，无肝素抗凝血液透析在合并出血或严重出血倾向及需外科手术治疗的急慢性肾衰竭患者透析疗效中已广泛应用。在透析前用2 000ml生理盐水或肝素生理盐水冲洗透析器和管道，使用时弃去肝素盐水。血流速250～300ml/min以上可减少透析过程中血栓形成。在透析过程中间断以100～150ml/15min冲洗液输入透析器前动脉端，同时夹住管路的动脉近端，冲洗液的选择可使用生理盐水3 000ml或血滤置换液。完成本技术需注意：
①血流量250～300ml/min且无低血压；
②透析器能承受300mmHg以上跨膜压或用高通量透析器，若达450～750mmHg的跨膜压，每次脱水可达2～4kg；
③透析护理须仔细；
④不在透析器前输入血液和肠外营养液，因其易形成血栓。不良反应一般常见由于抗凝不充分导致的滤器和管路的凝血事件。个体化抗凝方案及透析过程中及时并充分的生理盐水冲洗可预防，同时需评估患者凝血状态。
4.局部枸橼酸钠抗凝
存在明确活动性出血性疾病或明显出血倾向的患者，APTT、PT和PT-INR明显延长的患者，合并肝素诱导血小板减少症患者，抗凝血酶活性＜50%的患者，可以选择枸橼酸钠作为抗凝剂。枸橼酸钠抗凝治疗具体实施方案如下：
①在连续性肾脏替代治疗中：4%枸橼酸钠自管路动脉端持续泵入，泵速(ml/h)=(1.2～1.5)×血流速(ml/min)；10%葡萄糖酸钙自管路静脉端持续输注，泵速为枸橼酸流速(ml/min)的6.1%，保持滤器后管路中游离钙离子浓度0.20～0.40mmol/L，外周动脉游离钙离子浓度1.00～1.20mmol/L。
②常规血液透析治疗时，由于含钙透析液可弥散入血钙离子，相当于间接补钙，故仅在体外循环管路滤器前持续从动脉端输注4%枸橼酸钠溶液即可，无须透析器后单独补钙。血流量∶枸橼酸钠流量=1∶1.2～1∶1.25。我们的经验为血流量200～250ml/min，枸橼酸流量250～300ml/h。不良反应主要是高钠血症、代谢性碱中毒、低钙血症和高钙血症等。
5.阿加曲班
阿加曲班为人工合成的高选择性凝血酶抑制剂，能特异性、可逆性地与凝血酶活性部位结合，不仅对循环中凝血酶，而且对与纤维蛋白结合的凝血酶均具有抑制作用，因此具有良好的抗纤维蛋白形成和抗血小板积聚作用。阿加曲班对凝血酶的抑制具有高度选择性，对凝血因子Ⅹ和纤溶酶的抑制作用很小，不会引起出血时间的延长；主要在肝脏代谢，25%从肾脏排出，但肾功能不全不影响其代谢，半衰期约为20分钟。抗凝作用不依赖于抗凝血酶Ⅲ，适用于先天性或后天性抗凝血酶Ⅲ缺乏的血液透析患者，也适用于应用肝素诱发血小板减少(HIT)的血液透析患者。因半衰期较短，选择合适剂量由血液净化管路动脉端输入，可达到单纯体外抗凝的效果，而在回输到患者体内后因血液循环的稀释和快速的代谢而失活，因此对机体内的凝血状态影响小，发生出血风险小。但对于合并严重肝功能障碍的患者，阿加曲班的半衰期延长，不能达到利用其快速代谢的特点取得单纯体外抗凝的目的，此时不宜选用该药作为抗凝剂。
一般而言对于抗凝血酶Ⅲ缺乏、HIT或合并出血性疾病、明显出血倾向的患者，阿加曲班首剂剂量0.1mg/kg，追加剂量0.05mg/kg，基本上是安全和有效的。阿加曲班监测指标为APTT，其血中浓度与APTT呈直线关系。对于高危出血倾向患者，文献报道另外的临床使用方案，一般首剂剂量250μg/kg，追加剂量2ug/(kg·min)，持续滤器前给药；阿加曲班也可在CRRT中使用，CRRT患者给予(1～2)μg/(kg·min)，持续滤器前给药。血液净化治疗结束前20～30分钟停止追加，监测APTT并调整剂量。不良反应主要为出血和药物过敏，前者主要发生在单位时间内使用剂量过大的情况下，故使用时应密切观察，定期检测APTT。合并明显出血性疾病时可给予凝血酶原制剂或新鲜血浆，促进体内凝血酶生成，减少阿加曲班的抗凝作用。而药物过敏可能临床表现为荨麻疹、血压降低、呼吸困难等症状，严重者可发生过敏性休克。因此，使用时应密切观察体征，一旦发现过敏症状应终止给药，并给予抗过敏治疗。
