凝血状态的监测与评估

机体凝血系统包括凝血和抗凝两个方面，两者间的动态平衡维持体内血液流动状态和防止血液丢失。凝血、纤溶分子指标见表，但体内凝血酶和纤溶酶的半衰期较短，尚无法直接检测。

表  　凝血、纤溶分子指标

（一）临床常用凝血指标

1.凝血时间(clotting time,CT)和活化凝血时间(activated clotting time,ACT)

CT是指血液离开血管后体外凝固的时间，ACT是指将抽出的血液置入盛有白陶土或硅藻土的试管后，血液发生凝固的时间。CT和ACT主要是反映内源性凝血途径中各种凝血因子是否缺乏或功能异常，是否有抗凝物质增多，ACT由于应用白陶土或硅藻土激活凝血系统，因此较CT更为敏感。CT正常参考值：玻璃管法5～10分钟；ACT正常参考值70～130秒。在监测肝素抗凝时ACT值维持用药前的1.5～2.5倍。

2.凝血酶原时间(prothrombin time,PT)

将Ca2+和组织凝血活酶加入被检测的血浆中，血浆发生凝固的时间称为PT，主要用于检测传统而言的外源性凝血途径。PT参考值一般为11～13秒，与对照血浆相比延长3秒以上有临床意义。凝血因子Ⅰ、Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ缺乏时PT延长，严重肝病、维生素K缺乏、纤溶亢进、DIC均可使PT延长；肾病综合征、口服抗凝药或肝素抗凝时可使PT延长，并且可以根据PT延长幅度调整剂量、监测疗效；而高凝状态、血栓前或血栓病时、多发性骨髓瘤时PT缩短。

3.凝血酶原时间比值(prothrombin time ratio,PTR)

为受检血浆PT与对照血浆PT的比值，参考值0.86～1.15。国际标准化比值(international normalized ratio,INR)=PTRISI,ISI为国际灵敏度指数(international sensitivity index,ISI)。INR参考值为0.8～1.2，临床多用于华法林治疗的监测：INR2～4为抗凝治疗的合适范围；INR＞4.5时，如纤维蛋白水平和血小板数正常，则提示抗凝过渡，应减少或停止用药；如纤维蛋白原水平和血小板数减低，则提示DIC或肝功能障碍存在。

4.活化部分凝血活酶时间(activated partial thromboplastin time,APTT)

将Ca2+、接触因子和磷脂加入受试血浆中，血浆发生凝固的时间称为APTT，主要用于检测传统意义的内源性凝血途径。正常参考值为26～36秒（仪器法），与对照血浆比较延长10秒以上有意义。APTT延长可见于凝血因子Ⅻ、Ⅺ、Ⅸ、Ⅷ、Ⅹ、Ⅴ、Ⅱ、前激肽释放酶原、高分子量激肽原和纤维蛋白缺乏或其抑制物增多；APTT缩短见于血栓前状态或血栓病，但是当受试标本中的血小板去除不彻底或标本采集不当时，也会干扰结果使APTT缩短。由于APTT对肝素非常敏感，多用于普通肝素抗凝的检测，一般维持为用药前的1.5～3.0倍，但是不用于低分子量肝素抗凝的检测。

5.血浆纤维蛋白原(fibrinogen,Fg)

应用凝血酶法在受试血浆中加入凝血酶，使血浆中Fg转为纤维蛋白，通过血浆凝固速率计算血浆Fib的浓度。正常参考值2.0～4.0g/L,Fg升高见于感染或非感染性炎症状态、血栓病及血栓前状态、应激状态、老年人和妊娠状态等；Fg降低见于炎性肝病、DIC、原发性纤溶亢进等。

6.凝血酶时间(thrombin time,TT)

在受试血浆中加入“标准化”凝血酶溶液，血浆凝固所需的时间称为TT。正常参考值为11～18秒，较对照血浆延长3秒以上有意义。TT延长多见于血液中纤维蛋白（原）降解产物FDP增多、肝素或类肝素物质增多、纤维蛋白原降低。TT可用于粗略监测肝肾抗凝治疗。

7.血浆D-二聚体

纤溶酶降解胶联纤维蛋白生成的特异性降解产物称为D-二聚体，它是体内活动性血栓形成和继发性纤溶亢进的标志物，并可用于鉴别原发与继发性纤溶亢进，前者不形成血栓，纤溶酶降解纤维蛋白原单体(FDP)，故仅有FDP升髙，D-二聚体一般不升高；后者先有微血栓形成，纤溶酶降解纤维蛋白，故FDP和D-二聚体均升高。正常参考值小于0.5mg/L。D-二聚体升高对诊断深静脉血栓形成或肺栓塞有高敏感性和低特异性的特点，而D-二聚体不升高对于排除上述疾病有很高(＞95%)的预测价值。当溶栓治疗或应用肝素时可能造成D-二聚体假阳性的结果。

8.血栓弹力图检测

血栓弹力图(thrombelastogram,TEG)是目前围手术期监测凝血功能的重要指标，可评估凝血全貌，判断血栓、出血风险、区分原发和继发纤溶亢进、判断促凝和抗凝等药物的疗效、指导成分输血、评估是否肝素抵抗或过量/残留、评估使用抗血小板药物后的出血原因等。危重患者进行连续性血液净化时，选择合适的抗凝剂及剂量，并进行及时、有效的凝血功能监测，对于治疗至关重要。血栓弹力图是一种以细胞学为基础的新型凝血检测模式，使用全血检测，而传统凝血检测PT、APTT或D-二聚体等，检测样本为血浆，对凝血过程是片段地、部分地描记。血栓弹力图检测指标，R值主要反应参加凝血启动过程的凝血因子综合作用；K值参数主要反应纤维蛋白和血小板在血凝块开始形成时的共同作用，以反应纤维蛋白的功能为主；α角度意义同K值，也是检测纤维蛋白原功能的一个指标。MA反映了正在形成的血凝块的最大强度及血凝块形成的稳定性，主要受血小板及纤维蛋白原两个因素的影响，其中血小板的作用约占80%，为临床检测血小板功能的重要指标；CI凝血综合指数，反应样本在各种条件下的凝血综合状态，＜-3低凝，-3＜正常＜+3，＞+3高凝，此参数对于血栓和出血的预测具有相当的意义。

（二）血小板活化指标

1.全血血小板计数

血小板数量增加意味机体更易发生血小板性血栓，而血小板数量减少并非单纯反映止血功能异常，单位时间内血小板数量进行性降低提示存在血小板活化引起的血小板消耗性低下，是血小板活化的指标。血小板数量的正常值多标定为(100～300)×10^9/L，不同实验室参考值会略有出入。血小板功能试验主要包括聚集、代谢、释放和血块收缩功能试验。

2.出血时间(bleeding time,BT)

BT是皮肤毛细血管被刺伤后出血到自然停止的时间，其可反映血小板通过血管性血友病因子(von willebrand factor,vWF)与内皮下组织黏附以及聚集和释放反应是否正常。参考值2.5～9.5分钟，大于10分钟为延长。BT延长能反映血小板的数量、功能异常，当血小板数量小于50×10^9/L时，BT延长，在应用阿司匹林等抗血小板药物时即使血小板计数正常，但BT也延长；而BT缩短可提示血小板活化，另外BT延长也能反映vWF的异常。

（三）血液透析患者凝血状态的评估

评估血液透析过程中的凝血状态，不仅要评估患者全身的凝血状态，而且还要评估体外循环管路中的凝血状态。对于血液透析的患者，从透析管路动脉端采集的样本，由于血液刚从体内流出，因此各项凝血指标的检测可反映患者体内的凝血状态；而从管路静脉端采集的样本，由于血液刚流过体外循环管路，因此各项凝血指标可反映患者体外循环中的凝血状态，两者结合才能全面地判断血液透析过程中的凝血状态。

透析前凝血状态的评估主要是为了了解患者的基础凝血状态，知道透析过程中抗凝的剂量选择；透析结束后凝血状态的评估主要是为了了解患者透析结束后体内凝血状态是否恢复正常，是否具有出血倾向。因此透析前和透析后凝血状态的评估，需要从透析管路动脉端采集样本进行凝血指标的检测。透析过程中凝血状态的评估主要是为了了解患者透析过程中体外循环是否达到充分的抗凝、患者体内凝血状态受到抗凝剂影响的程度、是否易于出血。因此、透析过程中凝血状态的评估需要同时从透析管路动脉端和静脉管路端采集样本进行凝血指标的检测。