心肾联合移植适应证的选择

在选择移植适应证时，对肾脏功能的正确判断非常重要。注意区分开肾脏功能衰竭是由于血流动力学紊乱导致的，还是由于肾脏本身实质性的不可逆性改变所致。对于前者，在进行单独的心脏移植后，随着血流动力学紊乱的纠正，肾脏的血流灌注恢复，肾脏的功能可能得到迅速的恢复。

术前评估肾脏衰竭并进行心肾联合移植的标准尚无统一。但一般要进行多方面的检查进行综合性评估，包括内生血清肌酐清除率，血清尿素氮，尿中的蛋白、管型、细胞，超声检查和肾活检等。多数研究认为在心脏移植受者中如果合并肾脏内源性疾病而且肾小球滤过率<20～40m l/min，应该进行心肾联合移植。

一、肾功能评估

选择能从心肾联合移植而不是单一心脏移植中获益的患者是很困难的，主要取决于肾功能在心脏移植后的可逆程度。目前，尚未制定通行的心肾联合移植患者选择标准。无实质肾脏疾病的患者，心脏移植后其肾功能更有可能恢复。我国单中心研究表明，心脏移植术前存在肾功能异常（核素法测得GFR<60ml/min的患者，接受心脏移植术后1个月，GFR有显著的提高。对于心功能急性失代偿的患者，病史和术前的实验室检查结果在评估患者是否有实质肾脏疾病方面有重要作用。近期刚刚出现血肌酐异常，往往提示随着心脏移植后肾脏血流恢复，肾功能同时恢复。既往长时间的肌酐升高病史提示肾功能的不可逆性。血尿和蛋白尿是肾实质损伤的表现。

肾功能评估指标本身也是存在问题的。血肌酐水平正常或轻度升高对于营养不良和肌容量少的充血性心力衰竭患者有一定误导。一项研究对心衰患者用公式法和核素法计算肌酐清除率进行了比较。MDRD公式（Cockroft-Gault and Modification of Diet in Renal Diease）在实际GFR水平较低时高估GFR；GFR水平较高时，低估GFR。同时发现该公式在严重心衰患者中的预测效果最好（NYHAⅢ～Ⅳ级）。

二、影像学检查

超声下肾脏减小提示病变的慢性化。然而，超声下肾脏正常却不能排除肾脏病变。肾动脉狭窄可存在于有高血压病史的缺血性心脏病患者。冠状动脉造影时同时行主动脉造影检查可在5%～20%的患者中诊断出≥50%的肾动脉狭窄。Song等在对427例患者行心脏常规导管检查中发现24例（5.6%）存在≥50%的肾动脉狭窄。Uzu等发现死于心肌梗死的患者12%存在肾动脉狭窄。

心脏移植患者中肾动脉狭窄发病率似乎有所降低。Bolad等对1996年7月至1999年12月间108例心脏移植患者（为总移植人数的77%，排除了不同意参与研究和早期围术期死亡的患者）主动脉造影数据的研究发现，肾动脉狭窄的发生率为5.6%（8/108），其中只有一位患者肾动脉狭窄较为严重。所有主动脉造影都是在术后1年完成，不可能是术后新出现的肾动脉狭窄。这些移植患者病因包括：55位缺血性心肌病（51%），32位特发性心肌病（29%），6位先天性心脏病（6%），其他病因为15位（14%）。肾动脉狭窄发生率低的原因可能是在心脏移植患者筛选过程出现了偏倚。

三、肾活检

多数肾功能不全的病因和程度难以通过无创检查明确诊断。肾脏活检在确认患者肾功能损害严重程度及是否适合心肾联合移植方面有明显优势。哥伦比亚大学医学中心对29例在心脏移植前接受了肾活检的病例进行了分析（此部分患者GFR<40ml/min，有大于500mg/d的蛋白尿或者有淀粉样变性的病史）。这些患者的肾脏病理如下：8例缺血性肾病，4例局灶节段性肾小球硬化，6例糖尿病肾病，2例高血压肾病，其余9例依次为肾动脉粥样硬化性肾病，肥胖型肾病，高血压相关的局灶阶段性肾小球硬化，膜性肾病，环孢素A肾损伤，纤维性肾炎，继发于他克莫司的弥漫性肾小球硬化，轻链血管性淀粉样变（AL），淀粉样蛋白相关的小球和血管淀粉样变（AA），淀粉样变合并缺血性肾病。分析发现病理中肾小管肥大和间质纤维化与血肌酐水平及eGFR没有相关性。

基于活检的发现，9位患者准备进行单独的心脏移植，8位患者准备进行心肾联合移植，其他患者因为其他并发症从移植名单上排除。

随后在拟行心脏移植的9位患者中，1位患者因病情恶化，从移植名单上排除；1位淀粉样变的患者在心脏移植后因环孢素毒性和泌尿系感染出现了CKD进展，遂于移植后1年接受了肝肾联合移植；其他7位患者心脏移植术后3个月内平均eGFR为47ml/min（35～79ml/min）。

8例拟行心肾联合移植的患者，2例接受了移植且情况良好，2例在等待期间死亡，2例尚未进行移植。其他2例在心脏移植后进行肾移植时出现了严重的血流动力学紊乱，其中1例接受了活体供肾移植，另1例在移植前进行了1个月的透析并在术后持续透析，2年后死于体液排斥反应。

四、eGFR与受者的选择

对于何种肾功能可接受单独的心脏移植尚无公论。2006年，国际心肺移植协会（ISHLT）指南对于心脏移植患者选择中提到eGFR<40ml/min的不可逆的肾功能损伤为心脏移植相对禁忌证。1998年美国移植医师协会（American Society ofTransplant Physicians）提出血肌酐>3mg/dl为移植相对禁忌证。术前肾损伤（eGFR≤40ml/min）增加心脏移植后早期死亡风险，心肾联合移植能提高这部分患者的预后。Narula等通过对UNOS数据库分析后发现，82例心肾联合移植患者和14 340例单独心脏移植患者第1、6、12和24个月的生存率没有显著性差异。也有研究发现，当eGFR<30ml/min时，与单独心脏移植相比，心肾联合移植患者生存率提高。宋云虎等研究发现，心脏移植术后1年内出现严重肾功能不全（eGFR<30ml/min）的患者中，80%术前eGFR<60ml/min，术后应用钙调蛋白抑制剂（CNI）类药物可能加重肾功能损害，因此心脏移植术前对肾功能不全进行充分的可逆性评估十分重要。

Russo等分析了UNOS数据库中1995—2005年间超过19 000名心脏移植患者，发现eGFR<33ml/min是心脏移植不良预后的节点。为了更好的规范移植患者选择，他们通过回归分析提出了在术前eGFR<33ml/min的患者中进行危险度评分。术前显著影响预后的因素包括：外周血管疾病（4），年龄>65岁（3.5），透析依赖（2.5），非缺血性心衰（2），机械辅助过渡（2）。<4分为低风险，4～6分为中风险，大于6分为高风险。他们发现，eGFR<33m l/min的低风险患者能从心肾联合移植中获益，高风险患者不能获益，中风险患者存在获益可能。eGFR>33ml/min患者无论评分如何都不能从心肾联合移植中获益。