透析液成分及临床意义

在血液净化治疗过程中，为了达到血液净化和电解质、酸碱平衡目的，透析液的作用极为关键。当血液与透析液接触时，产生双向弥散过程，使膜两侧的溶质浓度趋向平衡。透析液中的电解质浓度接近于正常人体生理浓度，而碱基高于血浆浓度，最终结果膜两侧电解质浓度达到生理性平衡，碱基进入血液纠正酸中毒。血液中多余的水分在压力的作用下，由膜内移向膜外。与此同时，血液中高浓度的尿毒症毒素、部分代谢产物、药物经过膜弥散或对流进入无毒素的透析液中，最终达到清除尿毒症毒素、纠正电解质紊乱和酸碱失衡目的。

多年来，通过长期的临床实践，透析液处方也不断地改进与更新，如最初透析液钠浓度132～135mmol/L，为了增加透析液渗透压加入0.2%的葡萄糖，结果发现透析中患者低血压发生率增多，同时也难以纠正低钠血症。至于葡萄糖的坏处已被公认，结果透析液钠浓度为138～140mmoI/L和无糖透析液处方被广泛接受。透析液第二个变化是醋酸盐换成碳酸氢盐。当初不能解决碳酸钙沉淀问题而选用醋酸盐，后来发现醋酸盐害处多，现采用A、B液成分，在机内变为混合液（A、B液与水）进入透析器从而决了碳酸钙盐沉积问题。现代透析机不但可保证处理水和浓缩液的准确配比，还可持续监测最后成分的稳定性。随着透析患者甲状旁腺功能亢进病例增多，近年应该说透析液最大的变化是钙离子浓度变化，最初为1.75mmol/L，现在基本为1.5mmol/L，根据临床需要也可选用1.25mmol/L低钙透析液[插图]。表73-3所列为透析液各种成分的浓度范围。

表  　透析液各种成分的浓度范围

（一）钠

钠是决定细胞外液的主要阳离子，维持晶体渗透压的主要成分，很容易通过透析膜，故而透析液中钠浓度，对血液透析患者血压稳定性起着重要作用。

20世纪70年代，为纠正高血压，透析液钠浓度常低于血浆钠，使钠弥散丢失。但是负钠平衡可刺激肾素分泌，反而升高血压；另外，低钠透析液产生的负钠平衡，可导致血钠浓度和血浆渗透压的降低，使得液体从细胞外液转移进入细胞内。这些渗透压的改变，以及随后发生的液体转移，是发生透析失衡、痉挛和低血压的主要原因。随后几年中，随着透析患者低血压的增多以及透析机可调钠技术的出现，低钠透析液不再被接受，转而提高透析钠浓度以增加临床耐受性。为了解决高钠透析液导致的口渴、高血压等问题，可采用可调钠透析，即从治疗开始到结束时，透析液钠浓度呈现从高到低或从低到高再到低的动态变化，保持透析中血钠高水平，有利于细胞内水分向细胞外转移，维持血容量稳定。

（二）钾

高钾血症是急性和慢性肾衰竭经常发生的最危险并发症，钾在透析间期容易蓄积。为达到足够的钾清除，透析液钾浓度应明显低于血浆钾浓度，常维持于1.5～2.5mmol/L，此浓度足以在整个透析治疗过程中产生弥散梯度。

（三）钙

透析液钙浓度对维持机体钙的动态平衡极为重要，且可避免患者体内钙代谢紊乱而导致的副作用。合适的透析液钙浓度为1.25～1.75mmol/L。钙浓度应依据每位患者的钙平衡情况、PTH和血钙水平、服用含钙的磷结合剂的总量来调整，以避免危险的高钙血症和软组织钙化。常用的几种透析液钙浓度：高钙透析液大于1.75mmol/L；中等钙透析液1.5mmol/L；低钙透析液小于1.25mmol/L，对于接受口服补钙、含钙的磷结合剂和活性维生素D的患者，其透析液钙浓度降为1.05～1.35mmol/L，仍可维持满意的钙离子水平，并能控制骨营养不良。在使用不含钙的磷结合剂时，可将透析液钙浓度提高，如钙浓度为1.65～1.75mmol/L的透析液进行透析。

（四）镁

镁是一种细胞内阳离子，主要存在于骨组织中。因此，血浆镁水平(0.6～1.0mmol/L)仅部分反映了体内总镁水平的变化，血浆中一部分镁与蛋白结合，仅有70%可经弥散通过透析膜。尿毒症患者血镁水平受饮食水平、胃肠道吸收、尿排泄减少及含镁药物等因素影响，因此血镁水平可能是降低、升高或正常。使用低镁透析液在透析中可发生与血压无关的痉挛，如果将透析液镁转换到0.75mmol/L症状可立刻缓解。最近有开始使用含氢氧化镁或碳酸镁的药物作为磷结合剂，对于接受这种治疗的患者，推荐使用低镁浓度透析液(0.2～0.35mmol/L)以避免明显的高镁血症。

（五）氯

大部分透析液中的氯浓度为98～112mmol/L。因钠、钾、钙、镁常以氯化物形式存在于浓缩液中，透析液中的氯浓度决定于总阴离子电荷，应相应于阳离子电荷的电化学关系。调整钠浓度时，氯浓度也随之变化，由于氯离子浓度过高不利于纠正酸中毒，因此，透析液钠离子的增加必要时可用少量醋酸钠或碳酸氢盐代替。可由以下公式得到氯的浓度：

[Cl-]=[Na+]+[K+]+[Ca2+]+[Mg2+]-［醋酸+碳酸氢盐］

（六）葡萄糖

在透析治疗的开始阶段，葡萄糖用于透析溶液中，以提高渗透压，将液体从血液中超岀。早期透析治疗常使用的浓度为2～5g/L。随着血液透析机器的进展，可通过调整跨膜压来达到超滤，因此从这一点来说，透析溶液中的葡萄糖已无作用。透析液中葡萄糖的重要性还在于治疗中引起髙血糖，从而预防从血中快速清除尿素而致的失衡综合征。含2.7g/L葡萄糖的透析液，可以减少透析中渗透压下降的50%，此点在小儿透析中更为明显。

含糖透析液能更好地达到酸碱平衡。缺乏葡萄糖时，三羧酸循环减慢，许多中间产物蓄积，致使其血液中水平增加，结果使具有潜在缓冲作用的有机阴离子排出增加，血液的缓冲效应轻度受损；糖尿病患者使用含糖透析液能避免透析中低血糖反应。但是与无糖透析液相比，含糖透析液比较容易被细菌污染，增加长期透析患者的糖负荷，可能导致患者血脂代谢异常等弊端。目前含糖透析液已被淘汰。

（七）缓冲剂

纠正尿毒症患者的代谢性酸中毒是透析的基本目标之一。血液透析不能清除大量的游离氢离子(H+)，但是可以被血浆中的碳酸根迅速缓冲。1943年Kolff首先使用碳酸氢盐作为缓冲剂进行血液透析，但是发现加入钙和镁后产生碳酸钙和碳酸镁结晶沉淀，不但影响电解质浓度，对透析机也有损害。20世纪60年代开始使用醋酸盐作为透析液中的缓冲碱，醋酸可以经过肝脏转换成碳酸氢盐，该溶液具有化学稳定性好，且可有效避免微生物污染。低廉的价格、在体内等摩尔转换为碳酸氢盐、溶液中的抑菌作用，使得醋酸盐成为透析治疗纠正酸碱紊乱的首选物，在全世界使用了20多年。醋酸盐透析液使得透析简单易行，促进了血液透析技术的发展。20世纪80年代，由于高效透析技术的出现，使得醋酸盐透析液的缺点明显起来。如大量醋酸盐快速进入体内，来不及在肝脏代谢，导致阴离子间隙升高，碳酸氢盐水平下降。现在通过改革透析液制备、混合和输送技术，使用比例泵将含碳酸氢盐和钙、镁的浓缩液分隔在两个容器中，解决了碳酸钙和碳酸镁结晶沉淀问题。此举提高了患者的临床耐受性，更生理性地纠正尿毒症酸中毒。目前碳酸氢盐透析几乎完全替代了醋酸盐透析。在碳酸氢盐透析中，透析液的碳酸氢盐浓度多为30～35mmol/L。