全血置换的临床应用
全血置换是血液成分置换的极端情况，即将患者血液所有成分一起采集去除并输注正常的血液，主要是红细胞与血浆，凝血有问题时需补充血小板。其最常应用于新生儿溶血病患者，在急性溶血性输血不良反应中也是挽救患者生命的重要手段。在此以新生儿溶血病为例介绍全血置换疗法的相关应用。
（一）概述
新生儿溶血病(hemolytic disease of newborn,HDN)是指由于母婴血型不合导致母亲对胎儿或新生儿红细胞发生同种免疫反应而引起的溶血性疾病，可导致患儿贫血、水肿、高胆红素血症等，严重者可发生核黄疸，甚至死亡。人类的血型表达非常复杂，截至目前，国际输血协会(ISBT)确认了41个的红细胞血型系统，包含多个抗原。胎儿红细胞存在父亲处遗传得到的血型抗原，通过胎盘进入母体，若该抗原是母亲体内缺少的则母体产生相应的抗体，产生的抗体再次通过胎盘进入胎儿血液循环并与胎儿红细胞表面抗原产生反应（致敏红细胞），致使胎儿红细胞被单核-吞噬细胞系统裂解发生溶血现象。能够引起新生儿溶血病的有ABO、Rh、MN等血型系统，我国以ABO血型系统最为常见，有报道ABO溶血病(ABO-HDN)占新生儿溶血的85.3%，且ABO血型不合中约1/5发病[插图]。在ABO系统抗原所致HDN中，母亲血型为O型者最常见，原因是O型血孕妇体内抗-A、抗-B和抗-AB抗体为IgG类，使得O型血母亲妊娠非O型血胎儿时可能发生HDN，而A/B型血母亲体内抗B/A抗体多为IgM类抗体而不易发生HDN，但偶见有A/B型血母亲体内存在高效价IgG抗体导致新生儿溶血现象的发生，因此可通过监测母体IgG类免疫抗体效价来评估HDN的发生。
HDN的临床表现多为贫血、黄疸、肝脾肿大，即所谓的HDN三联征。HDN的轻症患者，症状不明显或仅出现轻度黄疸、贫血。但若未能及时识别干预，可能发展成为新生儿高胆红素血症，原因是同种免疫的发生，红细胞破坏释放血红素代谢生成的胆红素，加重了患儿本就不够成熟的胆红素代谢系统的负担，引发高胆红素血症。如若高胆红素血症发病，患儿的自身免疫功能会受到严重影响。此外，血清中高水平的游离胆红素易通过血脑屏障进入脑内，在大脑基底核、丘脑底核、苍白球等部位引起病变，当血清胆红素大于342μmol/L时，更有发生核黄疸的危险。核黄疸为HDN最严重的并发症，多发生于出生后1周内，造成中枢神经系统功能障碍，再不经治疗干预，可造成永久性损害。因此，对于HDN，应该及早发现、及早治疗，防止核黄疸发生，目前治疗HDN的方案主要包括光照疗法、药物疗法及全血置换等。
（二）治疗
1.光照疗法
简称光疗，是降低血清非结合胆红素最简单而有效的方法。在现阶段的HDN治疗中，光疗是首选方法。2004年美国儿科学会更新了最新光疗指南。光疗法可使胆红素浓度超过200mg/L的患儿绝对风险值降低10%～17%。
2.药物疗法
如静脉用免疫球蛋白、白蛋白、中药以及糖皮质激素类等。
3.益生菌治疗
益生菌具有调节肠道菌群的作用，强化对胆红素的代谢，对缓解HDN有一定的辅助治疗作用。
4.蓝光联合益生菌治疗、丙种球蛋白联合间断光疗治疗以及全血置换联合茵栀黄口服液治疗等。
（三）全血置换的应用
全血置换于1940年首次应用于HDN，大大减少了HDN死亡率及核黄疸发生率，是目前治疗危重高胆红素血症最迅速、有效的方法。适用于全血置换的主要包括：胆红素脑病症状出现者；总胆红素大于342μm/L者；出生时脐带血总胆红素大于68μm/L，血红蛋白低于120g/L，伴水肿、肝脾大和心力衰竭者；出生时12小时内胆红素每小时上升大于12μm/L者；早产儿及上一胎有死胎、全身水肿、溶血严重、合并缺氧和酸中毒等病史者指征应放宽。
1.原理及方法
大量输入正常的血液，同时换去患者原有的部分或大部分血液。该法能够置换出患儿血液循环中的血型抗体、胆红素和致敏红细胞，稳定其体内胆红素浓度同时提供大量白蛋白，减少患儿体内不相容抗体的量及继续溶血的可能。常用的换血疗法有两种，即外周动静脉同步换血操作与传统脐静脉、脐动脉换血法，其中脐静脉与脐动脉换换血方式会导致血栓、坏死性肠炎及并发感染等严重症状发生。因而目前多采用经外周静脉输血、肱动脉或桡动脉抽血进行同步换血，同时监测生命体征。换血过程中选取输血泵对输血、排血速度予以控制，不会对动脉局部血供产生影响，且操作上更为简便，可重复性好，污染发生率及不良反应出现的概率大大降低。一般换血量约为患儿血容量的2倍。换血前后均需光疗。
2.血源的选择
对于母O型，子A/B型患儿，选择患儿同型血、抗-A/B效价不高的O型血或AB型血浆和O型红细胞的混合血；对于Rh型患儿，选择Rh系统与母亲同型，ABO系统与患儿相同的血液，紧急时选择Rh阳性或O型血。有明显贫血和心力衰竭者，选用血浆减半的浓缩血。血液应选用新鲜全血，最好用24小时内的新鲜血作为血源，超过3天的库存血，有引起致命性高钾血症可能，但应用枸橼酸盐-磷酸盐-葡萄糖溶液或枸酸盐-磷酸盐-葡萄糖腺嘌呤A溶液保存7天之内的库存血可以看成是新鲜血，不会引起致命的高钾血症。由于新鲜血液来源紧张，与新鲜全血相比，血浆与悬浮红细胞混合血均能使患儿血浆胆红素下降，两种方式发生不良反应的概率与有效率无显著差异。因此新鲜全血缺乏时，临床可选用血浆与悬浮红细胞混合血。因悬浮红细胞中保养液成分含量高，为防止红细胞稀释后比容降低，目前临床多选择红细胞与血浆之比为2∶1的比例。
3.不良反应
Chitty等对其所在皇家妇女医院接受全血置换治疗的所有婴儿进行回顾性队列研究，发现25%的患儿在换血前需呼吸支持或合并有其他疾病，且由于新生儿脏器功能发育不完善且体内免疫机制未建立，其风险性不容忽视，实施之前必须权衡其相关不良反应。全血置换的不良反应主要包括：贫血、电解质紊乱、门静脉血栓形成、休克、弥散性血管内凝血、坏死性小肠结肠炎及某些血行传染性疾病的传播，严重者可致呼吸暂停、心力衰竭，甚至死亡（与换血直接相关），所以必须严格掌握指征。
