胰腺移植术后管理
由于糖尿病患者易感性及全身血管病变、手术创伤大、移植胰腺外分泌处理的难点、术后应用较强免疫抑制剂等因素，胰腺移植，尤其是SPK术后的外科并发症发生率较高，术后早期严密的监护和有效的管理及免疫抑制治疗至关重要，有助于改善预后、降低并发症和死亡率。
一、术后常规监护
1.心电监护
糖尿病患者均伴有不同程度的全身血管病变和心脏疾病，术后需进行床边连续监测心率和心律，必要时做床边十二导联心电图。
2.血压与中心静脉压
术后早期一般保留有创动脉压监测，随时了解动脉压变化。同时可供采集血标本送化验检查。动脉测压管一般放置3～5天，血压稳定后改用无创血压监测。中心静脉压反映左心充盈压，可指导术后治疗，并可利用该通路进行补液和静脉营养治疗。
3.观察体温、呼吸、血氧饱和度变化，记录24小时出入水量、尿量。
4.标明各引流管名称，保持通畅，并记录引流物的性质及引流量。
二、术后实验室检查
（一）内环境监测
1.术后每日查血常规、血生化，注意K+、Na+、Cl-、Ca2+等的变化，血钾升高时，应及时处理，血钾低于4.0mmol/L即可开始补钾。术中输血量大者，容易出现低血钙，应及时补充。
2.酸碱平衡：胰液膀胱引流术式和移植多尿期，术后常出现不同程度的代谢性酸中毒，在补充血容量的基础上，及时纠正酸中毒。
（二）凝血功能监测
术后需立即监测凝血功能，包括凝血酶原时间（PT）、活化部分凝血活酶时间（APTT）、纤维蛋白原数值、凝血酶时间、血小板计数、全血红细胞计数、纤维蛋白降解产物及D-二聚体。一周内每日3～4次，以后每日1～2次，必要时，立即检查。血栓弹力图用记录的方法来观察血液凝固的动脉和纤维蛋白形成过程的动力学变化，有助于判断血液凝固性增高或减低。
（三）移植肾监测
胰肾联合移植术后应密切监测移植肾形态变化和功能恢复情况（参见肾移植术后处理）。
（四）移植胰监测
1.移植胰外分泌功能
（1）血淀粉酶和脂肪酶：
术后每日检测1～2次。
（2）尿淀粉酶、尿pH（膀胱引流术式）：
术后1周内每日4次，以后每天1次，疑有排斥反应时，酌情增加检测次数。
（3）移植胰周引流液淀粉酶：
每日1～2次。
（4）十二指肠减压管引流液淀粉酶（肠引流术式）：
每日1～2次。
2.移植胰内分泌功能
一方面，受者患有糖尿病，加上术后应激状态、大剂量皮质激素及免疫抑制剂的共同作用，术后早期容易出现高血糖。
另一方面，部分1型糖尿受者，对胰岛素敏感性好，如果移植胰内分泌功能恢复良好，内源性胰岛素持续分泌，但胰岛素负反馈调节功能尚未恢复，亦可发生低血糖。因此，术后早期必须严密监测血糖，每1～4小时检测1次。血糖水平应维持在6～10mmol/L，出现低血糖或血糖过高，均应及时处理。恢复饮食后，测三餐前空腹血糖及餐后2小时血糖。疑有排斥反应时，酌情增加检测次数。术后第3～4周，移植胰功能恢复良好时检查口腹糖耐量试验、血清胰岛素和C肽释放试验及糖化血红蛋白，全面评估移植胰内分泌功能。
3.移植胰形态和血流动力学检测
（1）彩超：
术后1周每日1次床边检查，了解移植胰大小及回声、血流情况，胰管是否扩张，有胰周无积液或积血、血栓形成等，以后酌情检查，必要时随时检查。
（2）多排螺旋CT：
扫描速度快、分辨率高、无损伤，可明确移植胰组织水肿状况，胰腺周围有无积血、积液，利用数字化成像技术，可进行移植物血管三维成像，术后可酌情选择此项检查。
（五）病原学检测
咽拭子、痰、尿、引流物作一般细菌和真菌培养及药敏试验。
（六）药物浓度检测
口服抗排斥药3～4天后开始测定血药浓度，每周1～2次。
三、术后一般处理
1.受者术后置于监护病房，待麻醉苏醒、呼吸平稳、意识清楚，试脱机1～2小时后，生命体征稳定，方可拔除气管插管，拔管前后注意吸痰，并鼓励患者咳出痰液，防止误吸。
2.维持水、电解质与酸碱平衡，尤其是胰液膀胱引流术式术式，应补充足量碳酸氢钠，防止胰液丢失引起的代谢性酸中毒。
3.术后早期血糖水平常常较高，而且波动幅度较大。但是，移植胰腺功能对血糖的反馈抑制尚未完全建立，部分1型糖尿病患者可能发生低血糖。因此，必须严密监测血糖，在移植胰功能未恢复前应给予适量胰岛素，控制血糖水平，使血糖水平维持在6～10mmol/L。输注葡萄糖时应按1∶4的比例加入胰岛素，必要时，使用静脉持续泵注射胰岛素，至血糖恢复正常后停用外源性胰岛素。2型糖尿病受者由于机体对胰岛素的敏感性降低，可能血糖恢复较慢，胰岛素释放试验常常显示高胰岛素血症，胰岛素峰值明显高于正常水平，可酌情应用糖苷酶抑制剂（如拜糖平）和胰岛素增敏剂（如格华止）等。
4.预防感染 预防性应用广谱抗生素5～7天；血肌酐水平恢复正常和接近正常后，静脉注射更昔洛韦，250～500mg/d，10～14天，后改为口服 2个月，预防CMV感染。
5.抗凝治疗 由于糖尿病患者的高凝状态、已存在的血管病变、热缺血-再灌注损伤、脾静脉血流动力学改变、移植胰胰腺炎，以及排斥反应等因素，胰腺移植后移植胰血管易形成血栓，血栓发生率约为5%～11%，是导致早期移植失败的主要原因之一。为了防治移植胰的血栓形成，常需抗凝治疗。
临床应根据凝血功能检测结果集出血情况，决定使用纠正凝血功能的措施，通常要求PT、APTT达到正常值的1.5倍。术后一般不用止血药，在胰周及伤口引流量不多的情况下，需进行抗血小板聚集及抗凝治疗。
抗凝方法：
①术后静脉滴注低分子右旋糖酐250～500ml/d，共7～10天；
②血小板正常者应给予抗血小板治疗，静脉点滴前列腺素E1（前列地尔），后改用阿司匹林50～100mg/d；
③在肾功能恢复良好、无明显出血倾向者，可皮下注射低分子肝素0.2～0.4ml/d或静脉注射泵注射肝素300～500U/h，术后应用1～2周。
6.预防胰腺炎 选用胰酶分泌抑制剂，生长抑素 somatostatin（思他宁，stilamin）持续静脉注射，6mg/d，5～7 天；或奥曲肽（octreotide，善得定，sandostatin），0.1～0.2mg，每 6～8小时皮下注射 1次，5～7天。血淀粉酶恢复缓慢时，可延长胰酶抑制剂的应用时间。
7.营养支持 胰肾联合移植的患者，术前长期营养摄入不足、大量丢失蛋白，机体处于慢性消耗状态，呈负氮平衡。移植手术的创伤，术后较长时间的禁食，常规应用免疫抑制剂，使机体处于高分解状态，加重了氮的丢失。因此，对胰肾联合移植患者术后的营养支持是十分必要的。对于改善患者的营养状况，提高其对手术创伤的耐受力，减少或避免术后并发症，降低病死率，促进机体康复均有益处。
值得注意的是，胰腺移植术后，移植胰的胰液分泌过多，由于胰酶的消化作用，可能影响移植物十二指肠-空肠（或膀胱）吻合口的愈合导致出血或胰漏的发生。过早进食会刺激胰腺外分泌增加，不仅不利于吻合口的愈合，还可能延迟移植胰的功能恢复，甚至引起或加重移植胰胰腺炎。因此，胰腺移植，尤其是胰肾联合移植术后病情复杂，营养支持的途径应根据患者的具体情况决定。应根据术后不同时期的代谢特点，分阶段进行。
术后最初几天，处于禁食期，肾功能尚未恢复，患者体内有较多尿素氮及肌酐等潴留，此期以调节水电解质平衡为主，能源物质主要为葡萄糖。术后3～4天后，以静脉营养为主，肠内营养为辅，除继续输注第一阶段液体外，加用了氨基酸、脂肪乳、木糖醇。肠内营养开始前，先用米汤试餐，如可以耐受，则从低脂流质逐渐过渡到低脂半流质。术后2周开始以肠内营养为主，静脉营养为辅，肠内营养原则为低脂、高蛋白、高维生素。术后3～4周开始，完全由肠道供给营养，饮食原则为低脂、低胆固醇、高蛋白为主。
输入蛋白质虽不能纠正应急期的负氮平衡，但是术后早期大量蛋白质随引流物丢失。对贫血和低蛋白血症者，必须多次输注新鲜血及白蛋白，以改善移植器官供氧，减轻水肿，有利于改善全身状况及移植器官的恢复。
8.术后5～7天拔除导尿管后可开始下床活动。
四、免疫抑制剂治疗
胰腺移植的免疫抑制治疗与肾移植基本相同。由于糖尿病病变的特殊性、移植胰排斥反应发生率和移植物丢失率高以及术后免疫抑制剂引起的副作用，如：高血压、高脂血症和移植后糖尿病（PTDM）等因素，胰腺与胰肾联合移植术后免疫抑制剂的选择与应用比单纯肾移植更复杂。其免疫抑制剂应用特点如下：
1.常用抗体诱导治疗
由于胰腺是高免疫原性器官，易于发生排斥反应。因此，胰腺和胰肾联合移植常需早期诱导治疗。用于诱导治疗的抗体分两大类：
①清除T细胞的多克隆抗体，目前应用的有两种：兔抗胸腺细胞免疫球蛋白（rabbit antithymocyte globulin，rATG，即复宁）和马抗胸腺细胞丙种球蛋白（equine antithymocyte gamma globulin， ATGAM）；
②不清除T细胞的单克隆抗体，即抗CD52单抗（alemtuzumab，阿伦单抗），抗 CD25长效单抗（basiliximab，巴利昔单抗）和（dacizumab，达利珠单抗）。目前应用抗体诱导治疗的病例超过80%，其中最常用的是rATG，约占半数，其次为巴利昔单抗，再次为阿伦单抗。
2.维持治疗
最常用的维持治疗方案为皮质激素、吗替麦考酚酯（MMF）、他克莫司（Tac）三联用药。20世纪80年代至90年代中期几乎所有胰肾联合移植受者均应环孢素A（CsA）。Tac问世后，由于其疗效优于CsA，越来越多的移植中心在胰肾联合移植后常规使用Tac+MMF方案。Tac用于SPK的优势在于：
①免疫抑制作用强，排斥反应发生率低；
②能降低移植后血栓形成发生率；
③具有拟激素样作用，可节省激素用量或停用激素，有利于预防PTDM。因此，Tac和MMF联合应用使胰腺移植术后早期不用抗T细胞制剂诱导、远期撤除激素成为可能，是目前胰腺移植术后最受青睐的免疫抑制方案，尤其是在肾移植后胰腺移植和单纯胰腺移植。
3.早期停用激素或小剂量激素维持
由于长期使用激素引起的肥胖、高血压、高脂血症及胰岛素抵抗、白内障、骨质疏松症、骨无菌性坏死等副作用，是影响移植物长期存活的危险因素，胰腺与胰肾联合移植后减少激素的用量或撤除激素尤为重要。
4.免疫抑制治疗方法
（1）术中用甲泼尼龙500mg，术后第1～2天，250～500mg/d，以后 1～2mg/（kg·d）开始，逐渐递减，术后1周20～30mg/d，术后半年5～10mg/d维持。术后早期，血糖控制不理想时，肾上腺皮质激素的用量可以更低或短期停用。
（2）术中、术后第1天、第2天，静脉注射环磷酰胺200mg/d，每天1次，术后第3天 MMF 1.5～2.0g/d，分2次服用。
（3） 术后第 3天开始口服 FK506，0.05～0.1mg/（kg·d），与 MMF 合用时，术后 1个月内，FK506血浓度维持在8～10ng/ml，以后为 5～8ng/m l。 CsA 口服起始剂量为：4～6mg/（kg·d），并根据CsA血浓度调整用量。必须强调的是，CsA吸收、代谢和排泄的个体内差异和个体间差异较大，应根据受者年龄、性别、体重及身体状况等，选择个体化免疫抑制治疗方案。
五、长期随访
胰腺或胰肾联合移植术后的恢复期存在许多不确定因素。一些患者术后1个月左右即可出院；而另一些患者，术后可能发生各种并发症，延长住院治疗的时间，并影响预后。对于大部分受者，术后1～3个月都能获得较好的恢复。出院后患者的焦点问题是如何解决供体来源紧缺的情况下，最大限度的延长受者和移植物的生存时间。因此，对受者进行长期临床随访，密切关注并及时发现潜在的问题，尽可能及早处理。
随访内容包括移植后时间、病情、居住地点及其与较大医疗机构的距离等。移植中心必须建立一套行之有效的随访制度体系，对刚开始从事器官移植临床工作的医务人员进行培，以免因业务水平低下遗漏随访或造成不必要的随访。每次进行临床随访都必须收集和记录病史，包括受者的基本健康情况。首先询问一般性问题，仔细查体，认真经常体重、血压，有无脚踝或眼睑水肿等。然后询问与长期并发症有关的具体问题。记录药物的使用情况，如服药情况，包括非处方药的剂量和用法，经警惕药物之间的任何一种相互作用。移植后3个月，多已停用抗感染药物，同时要注意患者是否服用不必要的药物。此外，对于受者潜在的心理和社会问题也应予以重视。
术后随访的次数及间隔时间对每个受者都很重要。一般术后3个月内，每周1次，3个月后每2周1次，半年后，每2～3周1次，1年后，每月1次。
应当定期复查血常规、尿常规、空腹血糖、肝功能、肾功能、血淀粉酶和脂肪酶、尿淀粉酶等一系列指标，必要时要检查血电解质，尤其注意血钾和碳酸氢盐。移植胰内分泌功能检查，口服糖耐量、胰岛素释放、C肽释放和糖化血红蛋白术后半年、1年时各检查1次，以后每年查1～2次。抗排斥药物浓度检测包括TAC谷值或西罗莫司谷值、CsA谷值和峰值，MMF一般检测AUC，需服药前、服药后半小时和2小时分别抽血检测，再计算AUC值。随访医生必须根据上述检测结果，及时调整用药剂量。由于缺乏特异性、敏感性高的诊断胰腺移植排斥的有效方法，有些检测指标，如血糖、血淀粉酶或尿淀粉酶异常，疑为排斥时，需进行移植胰穿刺或小剖腹获取移植胰组织病理学的证据。
由于同种移植的受者总是受到感染和其他疾病的威胁，或受到移植术及其治疗所带来的不良后果。因此，通过随访及时发现和处理这些问题非常重要。由于DM患者往往伴有心脑血管疾病、微循环障碍及相关器官功能异常，术后心肌梗死、脑出血和脑梗死发生率甚高，是胰腺移植术后受者带功能死亡的主要原因。因此，术后随访除常规检查外，还必须密切关注血脂、心电图机心脏彩超的变化，控制高血压、高血脂，并给予抗血小板和改善微循环治疗。
