肝肾联合移植术后处理
术后常规治疗方法包括免疫抑制治疗、肝肾功能保护、抗感染治疗、营养支持、重症监护等方面。
一、排斥反应和免疫抑制治疗
1.排斥反应的监测
由于肝肾联合移植中移植肝对移植肾存在免疫保护作用，术后移植肾的排斥反应发生率低于单独的肾移植，但联合移植并不降低移植肝的排斥反应发生率。移植肝的功能监测依据为血清转氨酶、胆红素和凝血时间的变化，移植肾主要观测指标为尿量的多少以及血清肌酐的高低，以及肾小球滤过率的变化。必要时可行移植肝穿刺和移植肾穿刺，明确移植物的病理学和免疫学情况。
2.免疫抑制治疗
术后免疫抑制剂的治疗与肝、肾单器官移植治疗方案基本相同，同样要定期复查药物浓度根据浓度的结果调整药物用量。目前肝肾联合移植的免疫抑制治疗以术后早期合用中效肾上腺糖皮质激素（甲泼尼龙和泼尼松），常规服用钙调免疫抑制剂（他克莫司或环孢素），伴或不伴吗替麦考酚酯的三联或二联个体化免疫抑制治疗方案为主流，并根据术前是否为恶性肿瘤、乙肝病毒复制情况以及术后肝功能的恢复情况，在1～3个月内或更长的一段时间内逐渐减量服用激素。
（1）免疫抑制治疗的使用：
环孢素的浓度维持水平为100～500ng/ml，他克莫司血药浓度维持水平为 10～15ng/ml，病情平稳后 5～10ng/ml，可以依据是否合用吗替麦考酚酯、排斥反应的发生情况或术前是否为恶性肿瘤制定个体化免疫抑制治疗方案。有报道表明，合用吗替麦考酚酯有益于维持钙调免疫抑制剂的相对低浓度，减少其副作用，保护患者的移植肝和移植肾功能。长期服用甚至可预防慢性排斥反应的发生。若术后患者无明显的血三系降低，无难以耐受的消化道副作用，可建议其长期服用吗替麦考酚酯。
（2）免疫抑制治疗的影响因素：
免疫抑制治疗的主要基准为血药浓度，但临床上影响免疫抑制剂血药浓度的因素很多，包括患者的胃肠道吸收排泄功能、肝肾代谢情况等。临床上存在一些药物和食品，可不同程度地提高免疫抑制剂的血药浓度，尤其是影响到他克莫司的浓度，如地尔硫卓、五酯胶囊和西柚汁等。服用他克莫司时合用地尔硫卓，可有益于免疫抑制剂的药效经济学，但五酯胶囊、西柚汁等升高血药浓度的程度缺乏稳定性，并不推荐使用。
二、肝肾功能保护
可使用肝肾功能的保护药物，如肝细胞膜稳定剂、冬虫夏草制剂等。对于一些肝肾功能影响较大的药物，如抗真菌药物等，需要谨慎使用。对于氨基糖苷类等可能严重损伤肾功能的药物，临床上为相对禁忌。钙调免疫抑制剂中，高浓度的他克莫司或环孢素均存在肝毒性和肾毒性，而西罗莫司的肾毒性较低，但术后早期无益于切口愈合，不提倡使用。对于术后肾功能恢复不佳的患者，可行床边持续性超滤或其他肾替代治疗手段帮助移植肾功能的逐渐恢复。
三、抗感染治疗
感染是肝肾联合移植术后的常见并发症，多见于肺部感染、腹腔感染、泌尿系感染、切口感染、各管道逆行性感染等。原因主要是由于患者术前存在着肝肾两个器官的衰竭，一般状况差，严重贫血、心脏功能不全、代谢紊乱、透析并发症、感染隐患、长期抗生素及药物的运用、长期住院史等导致机体的抵抗力下降，免疫力低下均可导致肝肾联合移植术后的重度感染。因此术后调节患者的一般状态，积极预防病毒、细菌、真菌感染尤为重要。在患者住院期间，需规范化护理流程，完善无菌技术，严格掌握抗生素的使用指征和导管的留置指征。同时注意监测患者术后的免疫抑制剂浓度和血糖浓度，观察切口、口腔、会阴部情况，保持清洁，更换敷料，定期做血、尿、痰、胸腔积液、腹水等体液的细菌培养和真菌培养。
四、重症监护
患者术毕，情况平稳，允许送出手术室，应入住重症监护病房。如条件允许，可设立移植重症病房，除类似陈设重症监护病房设施外，可加强层流设备，提高空气等级。
1.意识状态的监测
严密观察患者的意识、表情、瞳孔大小、对光反射情况、肢体活动能力，评估神经系统状态。烦躁时需以约束带束缚，避免意外。
2.血流动力学的监测
持续监测一系列完整生命体征包括心率、氧饱和度、动脉血压及无创血压、中心静脉压、肺动脉楔压。监测出入量包括尿量，维持血流动力学平稳，保证重要器官的有效灌注。
3.呼吸监测
对术后早期患者进行机械通气，有利于保持足够的氧合，维持酸碱平衡，并能有效地吸除呼吸道分泌物。进行人工呼吸支持时应注意密切观察病情，结合血气分析选择呼吸机的合适模式，调整各项参数，包括呼吸频率、潮气量、呼气末压、吸入氧浓度、机械通气时间等。注意保持呼吸道的通畅，湿化气道，及时吸痰。待患者神志清醒，咳嗽反射有力，血流动力学平稳，血气分析结果正常时，可调整呼吸机为辅助模式对患者进行锻炼，并考虑脱机。脱机后应密切观察患者的体征和检验指标，鼓励患者深呼吸、咳痰、早期活动，协助拍背，防止坠积性肺炎、肺不张等呼吸道并发症的发生。
4.肾功能监测
术后监测尿量、血清肌酐、血清尿素氮、尿蛋白等。慎用肾毒性药物，监测环孢素、他克莫司血药浓度。术后可给予小剂量多巴胺增加肾灌注，速度为2μg/（kg·min）。 必要时行持续超滤、血液透析等肾脏替代治疗。
