肝肾联合移植并发症的防治
肝肾联合移植往往由于术前基础疾病较重，手术复杂，术后并发症较多，因此预防、观察和及时处理均十分重要。
1.PNF和DGF
移植物原发性无功能（PNF）术后即刻发生，供体器官切取前循环不稳定，热缺血或冷缺血时间过长均可导致移植物质量不佳，血管并发症亦是术后移植物原发性无功能发生的重要因素。移植肝原发性无功能的患者表现为昏迷或极度烦躁，胆汁分泌量减少质量变差，尿量减少伴血清肌酐水平升高，凝血指标异常，转氨酶一度升高，进而出现胆酶分离迹象。一旦发生此种情况，在24～36小时内行急诊再次肝移植将是患者存活的最终希望。
移植肾功能延迟恢复（DGF）表现为术后一周内需要血液透析，表现为少尿或无尿，血清肌酐无下降，需斟酌影响肾功能的药物如钙调免疫抑制剂、抗病毒药物、抗真菌药物等，必要时停用或换用其他药物，并行维持性肾脏替代治疗，以期移植肾功能的逐渐恢复。
2.血管并发症
由于冷缺血等其他因素，移植术中可发生血管的功能性痉挛，可用利多卡因做表面麻醉等方法予以解除，术中彩色多普勒超声即可核实移植物血流情况。器质性血管并发症多在术后1周之内即发生，可表现为吻合口处扭曲、成角、狭窄、血栓形成等。发生门静脉、下腔静脉、动脉血流吻合口障碍，多与受体手术过程有关。而受体术前曾行肝动脉插管化疗术，则将大大增加动脉吻合的难度，一旦发生肝动脉栓塞则预后十分凶险。术后应监测肝功能以及肾功能的指标，彩色多普勒超声检查移植物血流情况，发现异常及时处理。注意调整患者的凝血功能状态，并寻找血管并发症的原因积极去除，同时做好再次移植或恢复维持性血透状态的准备。
3.排斥反应
可分为术后早期即刻表现的超急性排斥反应、细胞因素占主导的急性排斥反应、体液因素占主导的慢性排斥反应等。按移植物而言，可分为移植肝排斥反应和移植肾排斥反应，各自表现为肝功能的恶化或肾功能的恶化伴尿量异常，确诊则需行穿刺活检。大部分急性排斥反应对大剂量皮质醇冲击疗法有效，施行药物浓度监测下个体化的免疫抑制方案是预防复发的关键。吗替麦考酚酯作为一种具有肾功能保护特色的免疫抑制药物，在预防和治疗排斥反应的过程中正越来越受到重视。部分难治性排斥反应可试用单克隆抗体OKT3以及血浆置换等治疗，但需严防大剂量免疫抑制药物打击下伴发的严重感染，成为导致患者预后不佳的直接因素。慢性排斥反应由体液因素介导，一旦发生则极难逆转，当危及到患者的生命时，再次移植方为可以考虑的一项解决措施。
4.感染
感染是肝肾联合移植术后的常见并发症，多见于肺部感染、腹腔感染、泌尿系感染、切口感染、各管道逆行性感染等。原因不外乎免疫抑制剂的使用导致患者免疫功能下降和糖代谢异常，大剂量广谱抗生素的使用，无菌技术疏漏等。移植后1个月内主要有三种形式的感染：肺部感染，G-菌和金黄色葡萄球菌败血症以及念珠菌感染，与外科创伤有关的感染包括导管和引流管等；移植后1～6个月主要感染为：与操作有关的感染需外科引流，免疫抑制剂有关的病毒感染有 CMV、EBV、HBV、HCV、HIV等，条件致病菌感染如卡氏肺囊虫和曲霉菌等；移植6个月后感染主要则是社区获得性感染，免疫抑制致病毒感染及条件致病菌感染等。在患者住院期间，需规范化护理流程，完善无菌技术，严格掌握抗生素的使用指征和导管的留置指征。同时注意监测患者术后的免疫抑制剂浓度和血糖浓度，观察切口、口腔、会阴部情况，保持清洁，更换敷料，定期做血、尿、痰、胸腔积液、腹水等体液的细菌培养和真菌培养。
5.心肺功能衰竭
由于终末期肝病和终末期肾病患者均存在不同程度的循环问题，术中的循环状态波动、大量输液等会给患者的心肺功能恢复带来挑战。术前应当完善心肺功能评估，做好移植前的准备；术中注意循环状态的平衡尤其是下腔静脉阻断和开放前后的平衡；术后监测生命体征、血流动力学、呼吸功能、血气分析等各项指标，合理补液，运用血管活性药物，合理使用呼吸机并根据情况随时调整其参数设置。
6.胆道并发症
胆道并发症被称为肝移植的“阿喀琉斯之踵”，同样是肝肾联合移植的技术难点之一。可以表现为吻合口漏、吻合口狭窄、肝断面胆漏、胆道梗阻伴感染、胆道出血、T管相关并发症等多种形式。随着外科技术的改进，从术后常规放置胆道T管引流，到改革了胆道吻合技术，以“后壁连续、前壁间断”的新型胆道吻合方法大大降低了胆道并发症的发生率。胆道的动脉血供不佳是并发症发生的重要原因，因此修肝时胆道周围组织的保护、冷缺血时间的控制和供肝胆道的灌注质量越来越受到重视。而一旦出现胆道梗阻，通畅引流，控制感染是第一目标，具体可以借助于ERCP、PTCD甚至胆肠Roux-en-Y吻合等方式予以解决，但术前应严格掌握适应证。
7.尿瘘
长期使用免疫抑制药物的移植患者，其组织愈合能力明显低下，导致尿瘘的发生率也较高。尽管外科技术的改进和移植术中常规使用输尿管导管已经大大降低了尿瘘的发生率，但仍可达到5.6%，严重者甚至需要切除移植肾。其部位多发生于输尿管膀胱吻合口，也可发生于输尿管和肾盂处。原因有输尿管膀胱吻合不严，输尿管血供的损伤、输尿管排斥反应等。因此提高手术技巧的熟练程度可以预防尿瘘的发生，而移植肾位置不当所致压迫、重度营养不良或伴发糖尿病等引起愈合迟缓，亦可能是尿瘘的诱发因素。尿瘘的早期定位诊断尤其重要，在出现局部症状时，可适当延长留置导尿时间。治疗方面，一般根据尿瘘的定位和漏出量分别采取无创、微创治疗和开放手术。首先留置膀胱Foley导尿管并保持其通畅，以保证膀胱的空虚，减少膀胱内尿液从吻合口漏出的机会。在放置Foley导尿管后观察3～5天，若尿瘘引流量比留置前无明显减少者，采取膀胱镜下逆行性双J管支架术的微创措施。若仍不能解决，则根据尿瘘的类型、部位、水肿情况和受者自身原输尿管的情况行开放手术。
8.心血管系统并发症和高血压
1974—1990年调查显示接受尸肾移植的患者移植后10年存活率为27%～67%，且肾移植后期最主要的死亡原因为心血管系统病变（14%～50%）。
（1）心脑血管并发症：
移植后心脑血管系统病变是移植后期主要的并发症，诸多危险因素包括激素、高血压、高脂血症、肥胖、吸烟、移植前存在的糖尿病或移植后免疫抑制药物相关性糖代谢异常等。
（2）高血压：
移植后高血压是最常见的并发症，是影响移植肾存活的独立高危因素，特别是移植后使用环孢素的患者，高血压的总体发生率约20%～95%。高血压亦可由下列因素诱发如急性排斥反应、慢性排斥反应、原发肾病在移植肾上的复发、移植肾上新发生的肾小球肾炎、移植肾动脉狭窄、原位肾分泌的肾素血管紧张素、长期大剂量皮质激素治疗和肥胖等。原位肾在移植后高血压的发生中起着重要作用。对药物难以控制的高血压可行双侧原位肾摘除术，可测分段下腔静脉和肾静脉的肾素浓度，即使是高分泌的肾素来源于移植肾，原位肾摘除亦可能有效。
（3）高脂血症：
移植后高脂血症的原因多种多样如年龄、性别、蛋白尿、利尿剂、激素、环孢素治疗等可引起高胆固醇血症；而高甘油三酯血症一般由体重、血肌酐、β受体阻滞剂、袢利尿剂和激素治疗引起，长期高甘油三酯血症亦可能是移植肾慢性排斥反应的结果。他克莫司治疗组的患者，高胆固醇血症和高LDL血症不如环孢素治疗组的患者明显。高脂血症患者的治疗措施取决于血脂水平和高危因素，高危因素包括：45岁以上男性患者，35岁以上女性患者，绝经期后未用雌激素替代治疗，冠状动脉病变家族史，目前仍吸烟者，高血压（BP>140/90mmHg）降压药物治疗，HDL 水平低（35mg/dl），糖尿病。移植后高脂血症可以他汀类药物控制，但需注意其毒副作用。
9.移植后糖尿病
根据移植后随访时间以及免疫抑制剂治疗的不同，移植后糖尿病（PTDM）发生率一般为3%～40%不等，移植后1年为PTDM高发期。糖皮质激素和钙调免疫抑制剂均可通过不同途径影响血糖，无论何种免疫抑制剂治疗约有5%～50%的PTMD患者需依赖外源性胰岛素治疗，预防PTMD最好是将激素适量减量至不引起急性排斥反应、同时环孢素、他克莫司又不增加用量。PTMD使移植肾和受者的存活率下降，感染的发生率上升，死亡率增高，故PTMD应及时用降糖药物或胰岛素治疗。
10.恶性肿瘤
移植后长期免疫抑制剂的应用极易诱发各种恶性肿瘤，其发生率为1%～16%，平均4%。移植后恶性肿瘤的发生是多种免疫抑制剂联合应用的结果，而非单种免疫抑制剂的作用。长期免疫抑制剂的使用使患者对致癌因素易感性增加以及致癌性病毒感染性增加，包括EB病毒引起B淋巴细胞增生综合征，人类乳头瘤病毒引起宫颈癌、阴道癌和皮肤癌，HBV/HCV引起肝胆管癌，单纯疱疹病毒引起卡波西肉瘤等。注意调整免疫抑制剂的浓度和剂量，并坚持长期随访是控制术后新生恶性肿瘤的有效措施。
