肝移植成分血输注

肝移植的输血常常是大量的，输血量最高可达患者自身的血容量甚至更多，且用血量个体差异较大。其中，红细胞的用量最大，其次为新鲜冰冻血浆(FFP)，术中需要大量输血时，血浆用量可能会接近红细胞用量，起到重组全血的效果。

大量输注的血液成分包括：悬浮红细胞、新鲜冰冻血浆、血小板（机采血小板和浓缩血小板）、冷沉淀及重组活化的凝血因子Ⅶ(rFⅦ)。输注悬浮红细胞至少每12小时更换1次输血器，每次输注血小板悬液前均应更换输血器。

红细胞可以通过血小板边缘化利于止血。实验表明相对较高的血细胞比容(Hct)有利于大量失血患者止血，血细胞比容过低时出血风险加大，因此大失血时及时输注红细胞至关重要。当患者失血量达到自身血容量的30%～40%时可考虑输注红细胞，失血量＞40%血容量时应立即输注，否则可威胁生命；当患者Hb＞100g/L时不应输注红细胞，Hb＜70g/L时应考虑输注，血红蛋白为70～100g/L时应根据患者是否继续出血、心肺功能等情况决定是否输注。大量输血后，对心肺功能良好的患者，血红蛋白维持在80～100g/L，或血细胞比容维持在0.28～0.30即可。

新鲜冰冻血浆(FFP)能有效补充凝血因子，适用于多种凝血因子缺乏、急性活动性出血及严重创伤、大出血时预防凝血因子稀释、抗华法林治疗及纠正已知的凝血因子缺乏的患者。大量输血时，为降低患者死亡率，输注红细胞4U后，应输注新鲜冰冻血浆，且新鲜冰冻血浆与红细胞比例为1∶1（或1∶2）（1UFFP为100ml）；严重创伤患者，当输注的红细胞量＞3～5U时，应尽早应用FFP。调研数据显示按15～30ml/kg体重输注可减少死亡率发生，在24～72小时内输注的FFP量不宜超过红细胞输注量，即新鲜冰冻血浆∶悬浮红细胞=1∶1（或1∶2）。美国麻醉学会推荐FFP输注量为10～15ml/kg，足量FFP可纠正纤维蛋白原(fibrinogen,Fg)和多种凝血因子不足，如果Fg＜1.0g/L，应输注冷沉淀。

血小板主要作用是止血。急性出血患者血小板计数(platelet,PLT)应≥50×10^9/L。PLT＜50×10^9/L时，预计输液或输注红细胞量已达患者2倍的血容量，应进行预防性的血小板输注，但存在个体差异。有些患者PLT为75×10^9/L时即出现明显出血，因此预防性输注的阈值还应结合临床状况综合判断（如中枢神经损伤建议维持在PLT＞100×10^9/L）。活动性出血压迫止血和电凝止血无反应或无效者需要治疗性的血小板输注。通常PLT计数75×10^9/L作为阈值，当PLT＜75×10^9/L时，如继续输注红细胞和血浆，应早期输注血小板；PLT＜50×10^9/L时，必须输注血小板。大量输血，如输注红细胞＞18U时应输注血小板以维持PLT≥75×10^9/L（未获得实验室数据情况下）。早期输注较高比例的新鲜冰冻血浆、血小板可以提高患者的生存率，且可以降低红细胞的输注量，推荐使用红细胞∶新鲜冰冻血浆∶血小板的比例为1∶1∶1（浓缩血小板1U为200ml全血制备，1袋机采血小板按10U血小板治疗量，容积为200～250ml）。

冷沉淀及rFⅦ主要作用是纠正Fg和FⅧ缺乏治疗严重出血。治疗弥散性血管内溶血(disseminated intravascular coagulation,DIC)且Fg＜0.8～1g/L者、大量输血发生DIC患者、先天Fg缺乏出血者、血友病A及血管性血友病出血的患者。冷沉淀1U含Fg 150～250mg及FⅧ80～100U，根据患者的实验室指标补充。辅助抗纤维蛋白溶解药包括氨甲环酸和抑肽酶已应用到大量输血时抗纤溶过程。