围手术期低氧血症的原因
低氧血症(hypoxemia)是指吸入空气时，动脉血中氧分压低于60mmHg。围手术期发生低氧血症的原因主要是由患者本身的疾病情况和麻醉中呼吸管理不当造成的。
（一）术前低氧血症的原因
氧输送是由呼吸和循环系统共同完成的。如果术前患者存在上述系统中任一系统的疾病或功能不全，就可能存在低氧状态或容易在麻醉状态下发生低氧。
呼吸功能不全主要涉及引起通气功能障碍和弥散功能障碍的肺部疾患，常见慢性支气管炎、支气管哮喘、肺气肿、各种肺尘埃沉着病、ARDS等。引起肺通气功能障碍的常见肺外因素有：呼吸中枢受损、吉兰-巴雷综合征、重症肌无力、胸廓畸形或顺应性下降，以及上呼吸道阻塞，如小儿扁桃体和增殖体肥大、喉部新生物、Pierre-Robin综合征等。
循环系统障碍包括：
1.CO降低
可引起全身或局部低血流灌注导致淤滞性低氧的各种疾病和病因，如心力衰竭、休克。
2.局部循环障碍
可见于血管痉挛、动脉血栓或硬化。
3.右向左分流
即静脉血掺杂而致动脉血低氧状态，如右向左分流的各种先天性心脏病；肺内分流，如肺不张、肺栓塞、支气管扩张、血运丰富的肺部肿瘤等。此外，血液系统疾病也可造成术前低氧血症。
（二）术中低氧血症的原因
1.吸入氧浓度过低
麻醉机供氧系统机械故障如氧压不足或无氧、误接其他供气管、供气系统管道与接头脱落，氧流量不足，吸入氧浓度报警失灵等。
2.气管导管位置变动
气管导管插入食管可导致通气停止发现不及时可导致严重缺氧；而气管导管本身的一些机械问题，如导管打折、分泌物阻塞和气囊破裂等可造成通气不足；气管导管脱出。
3.全麻过程中通气量异常引起低氧血症
全麻引起通气量降低的原因有：气道阻力增加和肺顺应性降低，自主呼吸减弱，呼吸频率减少，一侧肺萎陷，腹部手术时填塞物或牵拉影响膈肌运动及麻醉机回路漏气等。如图显示：在不同吸入氧浓度(FiO2)情况下，肺泡通气量与肺泡氧分压的关系，当吸入氧浓度增加时，如果降低肺泡通气量，低氧血症产生的可能性将大大增加。通气量过高也可能导致低氧血症，可能是由于过度通气可引起低碳酸血症，进而引起下列改变，包括CO减少，氧耗增加，氧离曲线左移，低氧性血管性收缩反应减弱；气道阻力增加，肺顺应性下降等，从而导致PaO2降低。
图 不同吸入氧浓度(FiO2)下肺泡通气量与肺泡氧分压的关系
4.肺内分流QS/QT
对动脉血氧含量的影响QS/QT是指每分钟从右心室排出的血中未经过肺内氧合而直接进入左心的血流量和右心排血量的比值，包括解剖分流和肺内毛细血管分流，后者是由于肺组织仅有灌注而无通气造成的。正常情况下，不存在肺毛细血管分流，解剖分流也小于5%。当不存在肺内分流的情况下，PaO2与FiO2呈线性关系，随着肺内分流增加，二者的线性关系逐渐消失，当QS/QT为50%时，FiO2的增加对PaO2几乎没有影响。因此减轻因分流所致的低氧血症的方法不是提高FiO2，而是尽量降低分流（如纤维支气管镜检查、呼气末正压通气、患者体位、抗生素、吸引和利尿剂等）。
当肺内分流增加、右心排血量降低而VO2稳定或右心排血量稳定而VO2增加时，都会使动脉血氧含量降低。如伴有恒定的右向左分流，组织从单位血容量中摄取的氧增多，因此当氧含量较低静脉血液分流到肺部必定与氧合的肺毛细血管内血液混合，引起动脉血氧含量继发性下降。肺内分流越大，动脉血氧含量降低幅度越大，这是因为更多的氧含量低的静脉血与肺毛细血管末梢内氧合的动脉血混合的结果。
5.功能性血红蛋白减少
丙胺卡因、普鲁卡因均可抑制高铁血红蛋白还原酶而引起高铁血红蛋白血症，使血红蛋白无法发挥其正常的携氧功能。高铁血红蛋白含量大于1.5%时可引起发绀；血红蛋白含量过低可导致氧供不足。
6.心血管功能抑制
麻醉与手术可引起心血管功能严重抑制，包括麻醉过深所致心脏功能抑制或血管过度扩张、严重酸中毒和心律失常、低血压和休克等。
7.低氧性肺血管收缩(hypoxic pulmonary vasoconstriction,HPV)
抑制肺血管阻力增加抑制HPV反应，使因肺不张而导致低氧的静脉血混杂增加，动脉血氧含量降低。引起肺血管阻力增高的因素有：二尖瓣狭窄、容量负荷过重、低体温等。血管扩张药如硝酸甘油和吸入麻醉药等也可直接抑制HPV反应。
8.组织细胞水平氧释放障碍
包括局部血流障碍、过度通气导致碱血症或大量输入库血使红细胞内2,3-DPG含量下降造成氧离曲线左移，硝普钠过量引起氰化物中毒，使细胞色素氧化酶失去电子传递能力，致使组织无法利用氧。
（三）术后低氧血症的原因
1.DO2不足
术前存在易发生低氧的因素，如肥胖、高龄和心肺疾病等；红细胞补充不足；N2O麻醉后弥散性低氧；呼吸循环功能尚未稳定时，未吸氧或频繁吸痰，体内酸碱失衡未及时纠正；有效通气量下降，如呼吸道阻塞或浅快呼吸，残余肌松作用致使呼吸肌无力，麻醉药或麻醉性镇痛药对呼吸抑制，术后疼痛或包扎过紧限制呼吸运动等；肺损伤，术中输液或输血过多可增加肺的水分，炎性因子所致的白细胞黏附和库血中的碎片都会产生肺损伤，如合并感染、肺不张或吸入性肺炎等疾病致其低氧血症更严重。
2.VO2增加
术后患者发热、寒战、烦躁、用力呼吸等都会使VO2明显增加。
