为什么要进行再次心脏移植？
引起再次心脏移植的常见原因有移植心脏血管病变（CAV）、急性排斥反应和原发移植物功能衰竭，分别占55%、19%和17%，早期死亡率约16%。预后差的原因除急性排斥反应和原发移植物功能衰竭外，还有女性供体、两次移植时间间隔短、初始诊断为缺血性心肌病、机械循环支持、老年受体、再移植前需要呼吸机辅助呼吸与重症监护等。而CAV患者再次心脏移植术后预后较好。
有报道106例再次心脏移植病例，其中，早期移植物衰竭34例（32%），急性心脏排斥反应15例（14%），移植心脏冠状动脉病变39例（37%）。再次移植手术的唯一危险因子是受体低龄。
1) 移植心脏血管病变：
心脏移植后晚期发生的一种特殊冠状动脉病变，又称心脏移植后冠状血管病变，属于慢性排斥反应。在存活5年的病例中，约50%的患者会发生冠状血管病变。主要病理改变为移植心脏冠状血管内膜弥漫性、向心性增生致管腔狭窄甚至阻塞，形成心肌梗死。
病变的具体发生机制不清楚，目前多数学者认为，CAV是由免疫因素介导、多种非免疫因素参与的综合作用结果。由于移植心脏无神经支配，即使发生严重的冠状动脉病变或者心肌梗死，患者也可无心绞痛症状。当患者出现充血性心力衰竭、心律失常或猝死时，病变往往到了终末期。
因此，心脏移植后必须定期行冠状动脉造影和冠状动脉内超声检查。一旦发现CAV，应当积极治疗。
实践表明，由于病变范围弥散，药物对CAV治疗效果非常有限，冠状动脉旁路移植术（coronary artery bypassgrafting，CABG）和冠状动脉介入治疗均不能有效解决心脏缺血问题。再次心脏移植是目前唯一有效的治疗方法。
2) 原发移植物功能衰竭：
心脏移植后，可因多种原因发生心功能衰竭。术后早期发生心功能衰竭的主要原因包括：供心保护不佳，在移植前经历过完全性缺血损害；超急性排斥反应；肺血管阻力过高致右心室负荷过重，易发生右心衰竭；心律失常。
患者早期出现心力衰竭的表现为中心静脉压（CVP）持续升高、右心室扩大、下肢水肿、尿量减少、心律失常、酸中毒等。随着移植技术的发展成熟，现已加强了对供心的保护。术前长时间的慢性心力衰竭诱发的肺动脉高压，是术后早期心力衰竭的致命因素。对受体的肺动脉压力做术前评估，是预防术后发生右心衰竭的重要一步。术后监护中，注意纠正缺氧，给予正性肌力药物，加强利尿，控制入量，可减轻右心的负担。但是当心力衰竭反复出现时，就需要考虑再次的心脏移植。
3) 急性排斥反应：
急性排斥反应是受心者T淋巴细胞活化后引起的细胞免疫反应，在术后5～7日即可发生，术后3个月内发生率最高，1年后发生机会减少。急性排斥反应早期可以无任何症状及体征，只是在急性排斥反应晚期出现心力衰竭。通过心肌内膜活检可以早期做出诊断，及时使用环孢素A（CsA）、泼尼松、硫唑嘌呤等免疫抑制药物，绝大部分急性排斥反应可有效逆转。然而，当所有治疗都不能逆转排斥反应，且移植到受体体内的供心发生进行性功能衰竭，唯一的办法就是紧急进行再次心脏移植。
