消化道大出血止血措施
（一）药物治疗
1.抑酸药物
抑酸药能提高胃内pH，既可促进血小板聚集和纤维蛋白凝块的形成，避免血凝块过早溶解，有利于止血和预防再出血，又可治疗消化性溃疡。临床上常用的抑酸药包括质子泵抑制剂(proton pump inhibitor,PPI)和H2受体拮抗剂(histamine-2 receptor antagonist,H2RA)。
临床研究表明：
①PPI的抑酸效果显著优于H2RA，它起效快并可显著降低再出血的发生率。近期国内一项大样本量、多中心、随机对照双盲高质量研究显示，艾普拉唑组患者的72小时总体止血率达97.69%，与奥美拉唑治疗消化性溃疡出血的疗效相当，且用药次数更少。
②对于上消化道出血患者，尽可能早期应用PPI，建议在内镜诊疗前静脉给予大剂量(80mg)PPI，再持续静脉输注(8mg/h)至内镜检查开始。内镜检查前应用PPI可以改善出血病灶的内镜下表现，从而减少内镜下止血的需要。
③内镜诊疗后，应用大剂量PPI可以降低高危患者再出血的发生率，并降低病死率。国外一项随机对照研究显示，内镜成功止血后，与安慰剂组相比，静脉应用大剂量艾司奥美拉唑（80mg静脉注射+8mg/h，持续输注72小时）可显著降低术后再出血风险，而且还可降低再次内镜治疗率、手术率和病死率。我国一项多中心随机对照研究也同样证实了上消化道高危溃疡内镜止血后静脉应用大剂量艾司奥美拉唑对预防再出血的价值。
2.血管加压素
血管加压素(vasopressin)通过对内脏血管的收缩，减少门脉血流量。血管加压素的推荐疗法是0.2U/min静脉持续滴注，视治疗反应，可逐渐增加剂量至0.4U/min。此药不良反应大，常见的有腹痛、血压升高、心律失常、心绞痛，严重者可发生心肌梗死。因此，应同时使用硝酸甘油，以减少血管加压素引起的不良反应，同时硝酸甘油还有协同降低门静脉压的作用，用法为硝酸甘油滴注，根据患者血压来调整。也可舌下含服硝酸甘油0.6mg，每30分钟1次。有冠心病、高血压者忌用。
3.特利加压素
特利加压素(terlipressin)属于三甘氨酰赖氨酸加压素，也是一种人工合成药物，它可在体内转变为血管加压素，促使门静脉血流和食管壁层及黏膜下层曲张静脉血流减少，缓解门静脉系统压力。使用方法2mg/次，每4～6小时1次，静脉推注。价格昂贵影响了其临床推广应用。
4.生长抑素及其类似物
生长抑素及其类似物可明显降低门脉及其侧支循环血流量，止血疗效肯定，短期使用几乎没有严重不良反应。该类药物已成为近年治疗食管、胃底静脉曲张破裂大出血及血管性出血的最常用药物，必要时可与血管加压素或特利加压素联合使用。14肽天然生长抑素(somatostatin)，用法为首剂250μg静脉缓注，继以250μg/h持续静脉滴注。奥曲肽(octreotide)常用量为首剂100μg静脉缓注，继以25～50μg/h持续静脉滴注。
5.糖皮质激素及5-氨基水杨酸类药物
糖皮质激素可用于溃疡性结肠炎、克罗恩病、过敏性紫癜等疾病导致的出血，5-氨基水杨酸类药物可用于溃疡性结肠炎及克罗恩病所致肠道病变出血。
（二）内镜治疗
内镜在消化道出血的应用中优势明显，不仅可明确诊断，还可以运用各种手段进行止血治疗。常用的内镜止血方法包括药物局部注射、热凝止血和机械止血3种。临床证据表明，在药物注射治疗的基础上，联合一种热凝或机械止血方法，可以进一步提高局部病灶的止血效果。内镜直视下皮圈套扎曲张静脉、或在曲张的静脉注射硬化剂或组织黏合剂，具有急诊止血及预防再出血的作用，是目前治疗食管胃底静脉曲张破裂出血的重要手段。对上消化道溃疡导致的出血，推荐对Forrest分级Ⅰa至Ⅱb的出血病变行内镜下止血治疗。在内镜下止血前，必要时对严重大出血或急性活动性出血患者使用红霉素（250mg静脉输注），可显著减少胃内积血量，改善内镜视野，且不良事件无明显增加。对部分初始止血后再出血风险高的患者，例如血流动力学不稳定、严重贫血(Hb＜80g/L)、活动性出血(ForrestⅠa/Ⅰb)、巨大溃疡(＞2cm)、呕血和ForrestⅡa类溃疡等，在进行止血并使用PPI后可考虑复查内镜。
（三）介入治疗
对内镜止血失败或外科手术风险过大的患者，可行数字减影血管造影(digital subtraction angiography,DSA)，有助于明确出血的部位与病因，必要时可行栓塞治疗。而经颈静脉肝内门体静脉分流术(transjugular intrahepatic portal vein shunt,TIPS)，可通过在肝实质内开通门静脉与肝静脉之间的通道并放置支架，以达到分流门静脉血流、降低门静脉压力的目的，适用于急性静脉曲张出血及预防再出血。
（四）手术治疗
经各种检查仍未能明确诊断而出血不止，病情特别凶险者，或药物、内镜和放射介入治疗失败者，可进行内科、影像介入、外科等多学科协作诊疗，病情紧急时可考虑剖腹探查，可在术中结合内镜检查，明确出血部位后进行治疗。
（五）三腔二囊管
适合于食管胃底静脉曲张消化道出血患者。目前不推荐气囊压迫止血作为首选止血措施，只作为暂时止血用，以赢得时间去准备其他更有效的治疗措施。
（六）病因治疗
在积极治疗急性消化道出血的同时，需积极寻找原发病，针对病因进行治疗，以达到止血及预防再出血的目的。
