消化道大出血
一 概述
（一）分类
根据出血部位划分，消化道出血可分为上消化道出血(upper gastrointestinal bleeding,UGIB)和下消化道出血(lower gastrointestinal bleeding,LGIB)。
UGIB是指屈氏韧带以上的消化道出血，包括食管、胃、十二指肠、胆管和胰管等病变引起的出血。成年人上消化道出血每年发病率为100/10万～180/10万。根据出血的病因分为非静脉曲张性出血和静脉曲张性出血两大类。临床工作中大多数是非静脉曲张性出血，约占80%～90%，发病后7天再出血率为13.9%，病死率为8.6%。LGIB又包括小肠出血（屈氏韧带至回盲部之间的消化道出血）和结直肠出血（回盲部以远的结直肠出血，约占消化道出血的20%）。
（二）病因
消化道出血的原因很多，大多数是胃肠道本身病变所致，少数是全身病变累及消化道所引起。
上消化道出血最常见的病因依次为消化性溃疡、食管胃底静脉曲张破裂、急性糜烂出血性胃炎、上消化道肿瘤等。对我国2000—2011年61个中心共15733例上消化道出血患者的临床资料进行分析，我国上消化道出血最常见的病因包括消化性溃疡、急性胃黏膜病变、上消化道恶性肿瘤和食管胃底静脉曲张等，其中，十二指肠溃疡占32%，胃溃疡15%，急性胃黏膜病变12%，上消化道恶性肿瘤12%，食管静脉曲张11%。近年来服用非甾体抗炎药、阿司匹林或其他抗血小板聚集药物也逐渐成为上消化道出血的重要病因。少见病因包括食管贲门黏膜撕裂综合征、恒径动脉破裂（Dieulafoy病变）等。
下消化道出血病因包括：血管畸形、小肠憩室、克罗恩病、非甾体抗炎药损伤、各种良恶性肿瘤、缺血性肠病、肠系膜动脉栓塞、放射性肠炎、痔疮、肛裂等。
全身性疾病，如过敏性紫癜、遗传性出血性毛细血管扩张症、白血病、弥散性血管内凝血、流行性出血热等，亦可引起消化道出血，其所致消化道出血不具特异性地累及部分消化道或全消化道。
二 临床表现
（一）呕血、黑便和便血
呕血是上消化道出血的特征性表现。出血部位在幽门以上，出血量大者常有呕血，出血量少者可无呕血。出血速度慢，呕血多呈棕褐色或咖啡色；短期出血量大，血液未经胃酸充分混合即呕出，则为鲜红色血液或有血块。黑便呈柏油样，黏稠而发亮，这是由于血红蛋白的铁经肠内硫化物作用形成硫化铁所致，多见于上消化道出血、高位小肠出血，右半结肠出血，若血在肠腔停留较久亦可呈柏油样便。便血多为低位小肠出血、结直肠出血的临床表现，短时间内上消化道出血量＞1 000ml，亦可有便血，大便呈暗红色，甚至鲜红色。
成人每日消化道出血量＞5～10ml，粪便隐血试验呈现阳性；出血量50～100ml则出现黑便；胃内血量250～300ml可引起呕血。一次出血量小于400ml时，可由组织液及脾脏贮血所补充，一般不引起全身症状；出血量超过400～500ml，可出现头晕、心慌、乏力等全身症状；短时间内出血量超过1 000ml，可出现周围循环衰竭表现。
（二）失血性周围循环衰竭
急性大量消化道出血后由于循环血容量迅速减少而导致周围循环衰竭。表现为头晕、心慌、乏力，突然起立发生晕厥、肢体发冷、心率加快、血压偏低等，严重者呈休克状态。
临床休克主要表现在微循环的3个窗口：
①脑灌注：影响精神状况/意识水平，表现为躁动、意识混乱、疲倦或嗜睡；
②外周灌注：表现为皮肤冰冷、毛细血管灌注延迟、心动过速；
③肾灌注：尿量＜0.5ml/(kg·h)。这些临床表现有助于区分患者血流动力学稳定或已发展至代偿性休克状态。
周围循环衰竭是急性大出血导致死亡的直接原因，因此，对于急性消化道大出血患者，应将周围循环衰竭状态的有关检查放在首位，并据此作出相应的紧急处理。失血量可根据血容量减少导致周围循环的改变（伴随症状、心率和血压、实验室检查）来判断，休克指数（心率/收缩压）是判断失血量的重要指标。体格检查中可以通过皮肤黏膜色泽、颈静脉充盈程度、神志和尿量等来判断血容量减少程度，客观指标包括中心静脉压和血乳酸水平。
（三）贫血和血象变化
消化道急性大量出血后均有失血性贫血，但在出血早期，血红蛋白浓度、红细胞计数与血细胞比容可无明显变化。出血后，大量组织液渗入血管内以补充失去的血容量，使血液稀释，此时血红蛋白浓度和血细胞比容因稀释而降低，一般须经过3～4小时及以上才出现贫血，出血后24～72小时血液稀释至最大限度。贫血程度除取决于失血量外，还和出血前有无贫血基础、出血后液体平衡状态等因素有关。出血24小时内网织红细胞计数即见增高，出血停止后逐渐降至正常。
急性出血患者为正细胞正色素性贫血，出血后骨髓明显代偿性增生，可暂时出现大细胞性贫血，慢性失血则呈现小细胞低色素性贫血。
消化道大量出血2～5小时，白细胞计数轻度至中度升高，出血停止后2～3天才恢复正常。但肝硬化患者，如同时有脾脏功能亢进，白细胞计数可不增加。
（四）发热
消化道大量出血后，部分患者在24小时内可出现低热，持续3～5天后降至正常。发热的机制尚不清楚，可能与周围循环衰竭影响体温调节中枢的功能有关。
（五）氮质血症
消化道出血后，血尿素氮浓度可暂时增高，形成氮质血症，其原因可分为肠源性、肾性和肾前性3种。肠源性氮质血症是因为消化道大量出血后，大量血液分解产物被肠道吸收，引起血尿素氮浓度升高。肾前性氮质血症，是由于失血性周围循环衰竭造成肾血流暂时性减少，肾小球滤过率和肾脏排泄功能减少，以致氮质潴留，在休克纠正后，血尿素氮可迅速降至正常。肾性氮质血症发生于严重而持久的休克后，造成肾小管坏死，或失血加重了原有肾病的肾脏损害，临床上出现少尿或无尿。
一般出血后数小时血尿素氮开始上升，约24～48小时达到高峰，大多不超过14.3mmol/L(40mg/dl)，3～4天后恢复至正常，原因多为肾前性氮质血症。
三 诊断
（一）确定消化道出血
若患者出现呕血、黑便、便血，伴或不伴头晕、心悸、面色苍白、心率增快、血压降低等周围循环衰竭征象，呕吐物或大便潜血试验强阳性，血红蛋白浓度、红细胞计数及血细胞比容下降等实验室证据，基本可诊断为消化道出血。少数患者仅有周围循环衰竭征象，而无显性出血，应避免漏诊。
（二）判断出血部位及病因
1.病史与体格检查
在面临纷繁复杂的病因和捉摸不定的出血部位时，详细的病史询问及细致的体格检查对于建立正确的临床思维至关重要。
2.消化道内镜检查
内镜检查是确定消化道出血部位及病因的重要手段。胃镜是诊断上消化道出血的首选方法，结肠镜是诊断结直肠出血的首选方法，而胶囊内镜及小肠镜是诊断小肠出血的一线检查方法。
内镜检查应尽量在出血后24小时内进行，并备好止血药物和器械。对于合并血流动力学不稳定的消化道出血患者，应在积极液体复苏纠正血流动力学紊乱后尽早行紧急内镜检查。若有循环衰竭征象者，如意识淡漠、皮肤苍白、四肢湿冷等，应迅速纠正循环衰竭再行内镜检查。危重患者内镜检查时应进行血氧饱和度、心电图、血压监护。在体循环相对稳定时，及时进行内镜检查，并根据病变特点行内镜下止血治疗，有助于及时逆转病情，减少输血量，缩短住院时间。
3.影像学检查
X线钡剂造影有助于发现肠道憩室及较大的隆起或凹陷性肿瘤，但在急性消化道出血期间，因其敏感性低，且可能影响之后的内镜、血管造影检查及手术治疗，故不宜选择该项检查。腹部CT对于有腹部包块、肠梗阻征象的患者有一定诊断价值，肠道双源CT可初步探查肠腔内有无占位性或血管性病变，诊断价值较普通腹部CT高。当内镜检查未能发现病灶但估计有消化道动脉性出血时，可行选择性血管造影，若见造影剂外溢，则是消化道出血最可靠的征象，可立即给予经导管栓塞止血治疗。也可选择红细胞标记核素扫描，其优势在于在核素的半衰期内，可以对间歇性出血的患者进行连续扫描。超声、CT及MRI有助于了解肝胆胰病变，是诊断胆道出血的常用方法。
4.手术探查
各种检查仍不能明确出血灶，但持续大出血可能危及患者生命时，需进行手术探查。有些微小病变、特别是血管病变，手术探查亦不易发现，此时可借助术中内镜检查帮助寻找出血灶。
综合来说，若遇到不明原因消化道出血（常规内镜检查，包括胃镜和结肠镜，不能明确病因的持续或反复发作的出血）时，可行下列检查：
①活动性出血患者，可考虑急诊行腹腔肠系膜上动脉血管造影检查，以明确出血部位和病因，必要时同时行栓塞止血治疗；
②出血停止、病情稳定后可行小肠相关检查（钡剂造影、CT成像、胶囊内镜或小肠镜等检查），以进一步明确小肠是否有病变；
③经各种检查仍未能明确诊断而出血不止者，病情紧急时可考虑剖腹探查，在术中结合内镜检查，明确出血部位。
（三）判断出血是否停止
由于肠道积血需经约3天才能排尽，故不能以黑便作为继续出血的指标。临床上出现以下情况应考虑消化道存在活动性出血：
①呕血或黑便次数增多，呕吐物呈鲜红色或排出暗红色血便，肠鸣音亢进；
②经快速输液输血，周围循环衰竭的表现未见明显改善，或虽暂时好转而又恶化，中心静脉压仍有波动；
③红细胞计数、血红蛋白浓度与血细胞比容继续下降，网织红细胞计数持续增高；
④补液与尿量足够的情况下，血尿素氮持续或再次增高。
