ABO血型不合移植后的输血
供-受者间ABO血型的不合，移植后受者免疫细胞的残留，形成移植后患者ABO血型的嵌合状态，通常持续4～6个月逐渐转变为供者血型。鉴于这种情况，围移植期红细胞和其他血液成分的输注趋于复杂化，应按照ABO血型主侧、次侧配型的规律分为以下3种情况来选择合适的成分血。
（一）主侧ABO血型不相合输血
在主侧ABO血型不相合移植时，应在移植前检测受者抗供者ABO血型抗原的抗体效价，若ABO血型抗体效价≥1∶32,PBSC移植物中的红细胞污染应＜20ml，如果受者抗供者ABO血型抗体效价≤1∶16，则无须对PBSC移植物进行任何操作，接受骨髓移植物则必须进行红细胞去除。
移植后输血的主要危险是溶血。受者的ABO血型抗体破坏或包被供者源红细胞，此时直接抗球蛋白试验阳性，阳性率可高达40%，虽然有血管内溶血，但只有少部分受者发生有临床意义的症状。由于ABO血型抗体可能是IgG，受者的配血应包括间接抗球蛋白试验。移植后应输与受者同型的红细胞或O型红细胞，直到受者源ABO抗体消失，或直接抗球蛋白试验阴性后，可考虑输供者血型的红细胞。移植后输注血小板或含血浆的成分血时，应选择与供者同血型或AB型。
主侧ABO血型不相合的移植中，当受者不相容ABO血型抗体过高时，部分患者可表现出红系造血延迟，白细胞和血小板一般不受影响。有些患者可能发展到纯红细胞性再障(pure red cell aplasia,PRCA)，最常见于O型患者接受A、B型供者移植的情况下，以及部分双向ABO血型不合的移植。移植后PRCA的发病机制可能与免疫介导的红系前体细胞髓内破坏有关。在接受降低强度的预处理方案(reduced-intensity conditioning,RIC)移植的患者，PRCA的发病率增加，提示与受者自身免疫活性细胞（B细胞、浆细胞）残留有关，导致受者体内持续存在针对供者红细胞抗原的血型抗体。当移植后血型抗体效价持续较高时，红系造血受抑制，而当效价降至1∶16或更低时，红系生长才开始恢复。随着效价的进一步下降，供者源红细胞在循环中日趋增多，最终转变为供者血型[插图]。移植后PRCA多数可以自然缓解，一般需数月至一年，除定期输注红细胞外，无须特殊治疗，但应注意多次红细胞输注带来铁过载的风险。如果移植后抗供者血型抗体残留超过60天，则可以使用供者同血型的血浆置换，免疫吸附等方法来降低抗供者血型抗体的水平。GVHD可能起清除受者淋巴细胞的作用，使血型抗体分泌减少，从而有利于红系恢复，可以通过减停免疫抑制剂，供者淋巴细胞输注等方法来适当促进，但应注意控制GVHD发生的时间和程度，权衡利弊。其他治疗方法包括红细胞生成素、利妥昔单抗、硼替佐米等。在对常规治疗无反应的PRCA患者，输注源自人体脂肪组织的间充质干细胞(adipose tissue-derived mesenchymal stem cells,AMSC)是一种可探索的治疗选择。最近有报道在难治性纯红再障的病例使用靶向CD38（在分泌抗体的浆细胞上高表达）的达雷妥尤单抗(daratumumab)获得成功。
（二）次侧ABO血型不相合的输血
移植前检测供者抗受者ABO血型抗体效价，如≥1∶256，应将移植物（PBSC或BM）中的血浆去除。如果供者抗受者ABO血型抗体效价≤1∶128，对PBSC移植物无须进行任何处理，对BM移植物应进行血浆去除，但不是强制性的。移植后红细胞输注应输O型或与供者血型同型的红细胞。输注血小板或含血浆的成分血时，应输AB型或与受者血型一致，直至移植后受者红细胞不能检测出时。
次侧ABO血型不相合移植后的风险是过客淋巴细胞综合征(passenger lymphocyte syndrome,PLS)。PLS临床上少见，除造血干细胞移植外，实体器官移植的患者也可发生，与移植物中供者B淋巴细胞识别受者红细胞抗原，产生特异性ABO血型或其他次要红细胞抗原的抗体有关。
发生PLS的危险因素包括：
①A型或AB型血受者接受O型和B型血供者的移植，以接受O型供者移植后发生的风险最大；
②外周血干细胞移植由于移植物中含有较高的供者来源的CD19阳性B细胞，风险远大于骨髓移植，脐血移植物主要含“naive”T细胞，目前尚无发病报道；
③GVHD预防方案中没有使用甲氨蝶呤，而钙调神经磷酸酶抑制剂（如环孢素A）仅作用于T淋巴细胞；
④HLA不匹配的同胞供者移植；
⑤RIC预处理的移植，其风险比清髓性移植更大。PLS临床上通常表现为移植后7～14天出现迟发性溶血，溶血表现根据抗体的性质，从轻微到严重，血管内或血管外。针对ABO血型抗原的PLS可出现明显的症状，患者血红蛋白水平急剧下降。实验室检查有血管内溶血的证据（血红蛋白尿，血红蛋白血症，血清LDH水平升高），直接抗球蛋白试验阳性(direct antiglobulin test,DAT)。溶血可以持续5～10天后消退。由次要红细胞抗原抗体引起的PLS临床较少报道，临床症状多轻微。包括Rh血型或其他少见红细胞血型不合所致，有趣的是，抗-D导致PLS且ABO不匹配的情况下，未鉴定出同时存在抗-A，抗-B，可能存在免疫激活的互斥现象。目前在所有PLS病例中已发现的其他少见抗体包括针对C,E和V抗原的常见抗Rh抗体，针对Kell血型抗原的抗-K和抗-Kpb的抗体，以及针对Kidd血型抗原Jka,M,N和Lea血型抗原的抗体，这些抗体可以与ABO/RhD抗体共存。由供者淋巴细胞产生的ABO血型不合抗体，可通过血库常规配血检查检测，针对次要血型抗原抗体的检测，应当进行抗体筛选检查。
PLS临床表现通常较轻，并且可自限。处理以支持性治疗为主，因ABO抗体所致PLS有明显贫血的情况下，可输注O型红细胞。针对次要红细胞抗原的抗体输血时应配选致病性抗原阴性的红细胞。对于持续或严重溶血的患者，可以使用糖皮质激素、利妥昔单抗、静脉丙种球蛋白、血浆置换，以及免疫抑制药物。近年来，在预处理方案中加入氟达拉滨预防GVHD，已显著降低了PLS的发生率。
（三）双向ABO血型不合的输血
见于A型与B型供-受者之间的移植。移植时如果存在双向ABO血型不相合和高效价抗受体血型抗体，需要对移植物红细胞和血浆去除。红细胞输注配型移植前应与受者血型一致，移植后应输O型血红细胞，直到针对供者红细胞的ABO抗体消失或直接抗球蛋白试验阴性后，才考虑输供者血型的红细胞。输注血小板和含血浆的成分血时，应考虑用AB型，直至移植后受者红细胞不能测出时方可输入供者型的含血浆制品。
