肝肾联合移植存在的争论

一、肝肾联合移植和丙型肝衰

在美国丙型肝炎是肝移植最常见的适应证。最近的一项研究比较了HCV+和HCV-CLKT受体与那些HCV感染仅实施了OLT患者的预后。发现在移植术后1、2和5年这几组患者的生存率无明显差别。HCV复发率在OLT和CLKT组亦相似。另一方面CLKT组中，糖尿病和高血压HCV+组显著高于HCV-组。同时，CLKT中，HCV+组与HCV-组移植肾功能相近。用干扰素治疗丙肝复发的过程中出现移植肾排斥的情况也有报道。对CLKT的患者“治疗还是不治疗”丙肝复发的争议也在最近的一些研究中被提出。10位CLKT患者接受了丙肝复发治疗，其中两位患者获得了持续的病毒学应答且没有出现移植物排斥。作者认为对于CLKT受者治疗丙肝复发是具有较好的免疫应答性的。

二、肝肾联合移植的激素的应用

近年来在肾移植患者中采用了激素快速撤除方案。1997年的移植受者中97.4%的患者撤除了激素。这个比例在2007年下降了73.5%，也就是说26.5%的患者实施了激素快速撤除方案和不用激素的方案。快速激素撤除方案对于那些HCV阳性且运用了免疫球蛋白治疗的肾移植受体并没有增加排斥的发生率，也没有使肝功能检测结果变糟。CLKT患者快速撤除激素是否安全?或者什么是适当的激素运用持续时间?这些问题还始终存在着争议。Creput等的研究表明CLKT患者出现急性肾脏排斥的概率比单纯肾移植要小得多（4.2%和32.6%），但是慢性排斥的发生率是相似的。Weber等最近报道，移植术后1年后从免疫抑制治疗中完全剔除激素对移植肾没有什么不良影响。如果同时考虑激素随后带来的不良代谢影响，如糖尿病、高血压、高血脂等，早期逐渐减少激素的用量是值得考虑的。此外激素的使用与HCV复发也是需要考虑进来的。我们还需要更多的研究去确定CLKT受者加速撤除激素的安全性。

三、肝移植对移植肾的保护作用

CLKT的一个优势是建立在肝、肾来源于同一个供体，移植肝会对移植肾具有免疫保护作用，其发生的机制还没有被清楚地阐明。但是目前公认的是肝脏库普弗细胞吞噬抗体的能力增强，并且分泌了可溶解的人类白细胞抗原（HLAs）。在CLKT前并不需要常规做配型，并且CLKT术后交叉配型阳性转化成阴性的病例也时有报道。

肝肾联合移植患者虽然并未进行肾脏的HLA配型，但即使供、受者免疫学交叉配型不一致，与肝移植相比，移植物的长期存活并无明显差异，排斥反应的发生和治疗效果甚至优于肝移植。或者虽然有急性体液排斥反应发生，但临床表现不剧烈，容易为激素冲击治疗所逆转。回顾浙江大学附属第一医院的一项基于26例CLKT的临床研究，对于排斥反应发生情况，肝肾联合移植组与肝移植组免疫抑制方案及用量并无明显差异，联合移植组肝脏急性排斥反应的发生远远低于肝移植组，虽然有3例次发生移植肾急性排斥反应，但皮质激素治疗反应良好。肝移植组发生了1例次难治性排斥反应，最终导致受者死亡。肝肾联合移植受者1、2和5年存活率与肝移植组比较，差异无统计学意义。

2009年的两例病例报道提示，这种免疫保护也不是一成不变的。报道的这两例高敏受体，在CLKT术后由于急性抗体介导的排斥反应而导致移植肾功能快速丢失。移植肝同样也是C4d阳性，但是移植肝并没有被排斥。因此对于高敏患者应该采用更敏感的流式交叉配型和单磁珠抗体检测，在移植前还应该行血浆置换和静脉内用免疫球蛋白（IVIG）治疗以降低抗体，减轻新的移植物的负担。

四、对手术恰当性和成功率的比较

当考虑肝肾联合移植的时候必须将肝移植术后再行肾移植的恰当性、成功率进行比较。加利福尼亚大学最近报道，99个肝肾联合移植的患者中，如果早期出现肾功能丢失（6个月内）则其死于移植相关感染和多器官功能衰竭的概率大大增加。之前的一项研究也报道了类似结果，1987—2001年800例肝肾联合移植患者与800例肾移植及胰肾移植患者比较了移植物及患者存活率，CLKT术后患者及移植物存活率明显处于劣势。虽然CLKT术后急性排斥的发生率较低，但继发性感染的发生率大大增加。最近报道，肝移植后再行肾移植比肝肾联合移植的效果差。对于CLKT受体来说，移植肾的半寿期为（11.7±1.3）年，而对于肝移植后再行肾移植患者肾脏的半寿期为（6.6±0.9）年（P<0.001）。

国外文献报道，若Ⅰ型肝肾综合征患者特利加压素和白蛋白治疗效果不佳，肝肾联合移植似乎是更好的选择。国内郑树森教授提出了终末期肝病合并肝肾综合征的术前评估标准：对于Ⅰ型肝肾综合征患者，根据移植术前MELD和血清钠水平（0.161×MELD-0.263×血清钠）进行风险评估，分析发现，该评分高于-27.2时，接受单纯肝移植风险更大，更适合接受肝肾联合移植。对于Ⅱ型肝肾综合征患者，一旦肾小球滤过率<0.33ml/s，且持续3个月以上，或已接受了1个月以上的透析，就应考虑行肝肾联合移植，且肝肾联合移植的移植物及受者存活率均明显高于单纯肝移植。

因此，如果在行肝移植之前判定确实需要肾脏移植，那么实施肝肾联合移植是较好的选择。