肠道微生态与胆道疾病之间的关系

发表于 2024-06-13 21:26:05

一　胆囊炎

急性胆囊炎是一种临床常见、常需手术治疗的胆道疾病，细菌感染的发生率较高。Asai等研究表明，胆汁中的细菌感染在胆囊炎的发病中有重要作用。胆道感染中最常见的病原体是革兰氏阴性厌氧菌，主要是大肠埃希菌，肠杆菌科存在于人类肠道及胆汁中，其数量与胆汁中毒素的水平呈正相关。

二　胆囊结石

胆固醇和胆色素结石的形成均与微生物有关，Sayin等研究显示：肠道微生物能调节胆汁酸的形成和分泌，从而影响胆结石的形成。对15例中国胆结石患者的胆汁样品进行分析显示，胆结石患者的胆汁内细菌群落有所减少，且丰度降低，这提示胆道微生态学的改变与胆囊结石之间存在一定的相关性。

三　胆管结石

人体树状胆道系统，在很长一段时间里被认为是无菌的。Kochar等研究表明，细菌可以通过肠液返流、门静脉系统感染、胆管周围的淋巴系统感染等途径到达胆道系统，从而形成胆道系统的感染。Liang等首次采用高通量测序对胆管结石患者胆道微生物组成进行研究，发现奥迪括约肌（Oddi括约肌）扩张的患者肠内容物的反流会导致胆道微生物群的紊乱，主要包括致病菌如嗜胆菌属及希瓦氏菌属的增加，有益菌如双歧杆菌属及环丝菌属的减少，这会大大增加胆管结石形成的风险。鉴于此，如果有效控制胆道感染则可以抑制胆石症的发生，这为肝内外胆管结石的治疗提供了新思路。

四　胆管恶性肿瘤

胆管恶性肿瘤作为一种预后极差且发病率逐渐升高的消化系肿瘤，其与肠道菌群的关系，特别是细菌逆行性感染及肠道微生态失衡存在密切的联系。胆管癌可引起胆道梗阻导致胆汁淤积，为细菌生长提供培养基，同时胆汁分泌减少、免疫功能下降及手术创伤等因素进一步促进肠道菌群过度生长，可表现为小肠细菌过度生长、致病菌数量增多、菌群结构改变等，长期慢性炎症与肿瘤的发生发展密切相关。近年有大量研究结果显示与正常对照组或良性胆管疾病患者相比，胆管癌患者存在更高的幽门螺杆菌感染率，特别是细胞毒素相关蛋白A(CagA)阳性的幽门螺杆菌可能与胆管癌的发生密切相关。当存在细菌入侵时可促进细胞自噬作用，但细胞自噬作用的强化是把双刃剑，早期可抑制胆管癌的形成，而在肿瘤形成期则可起促进作用，促进肿瘤生长及转移。此外，肠道菌群能够调节肿瘤微环境，增加对抗肿瘤的相关免疫反应，使抗癌药物的疗效得到增强。肠道菌群可能与胆管癌的发生密切相关，且可影响其治疗及预后等，因此，肠道菌群的研究将会有助于胆管癌的精准治疗、及早干预，改善胆管癌患者的预后。

五　消化道微生态与胆道疾病术后康复之间的关联

1.胆囊切除术

手术切除是有症状胆囊结石治疗的“金标准”，胆囊切除后，胆汁直接流向肠道，减少了胆汁酸和肠道微生物相互作用的时间间隔。Keren N等发现胆囊切除前后，细菌组成发生显著性变化，如拟杆菌显著性增加。胆汁酸直接流向肠道并相对较快的随粪便排出，患者粪便胆汁酸的总体浓度相对较高，肠道连续暴露于胆汁酸中，可导致慢性腹泻，并显著增加结直肠癌发生风险。因此，我们可以根据胆囊切除前后消化道微生态的变化，来制定相关有效治疗方案，稳定肠道微环境，从而促进术后患者的快速康复。

2.胆肠吻合术

胆肠吻合术是治疗胆道外科疾病、重建胆汁引流的重要方法，是胆道外科最常应用的手术方法之一。在多年的临床实践中，胆肠吻合的术式不断改进，在不同的历史时期均有其代表性术式。在长期的临床实践中，胆肠吻合术的优点、缺点逐渐客观地被肝胆外科医生所认识，其中就包括肠道菌群失衡、返流性胆管炎等并发症。正常情况下，胃肠道内的各种菌群相互依赖、相互制约，胆肠吻合术后易引起应激性无菌性炎症，导致胃肠道固有菌群缺乏或紊乱。大量临床研究已证实消化系统手术后患者肠道本身菌群稳态可遭到不同程度的破坏，表现为双歧杆菌、乳杆菌、肠球菌等厌氧菌群数量急剧下降，而需氧或兼性厌氧菌群数量增加，肠道菌群的平衡及生物学屏障遭到破坏，从而有利于病原微生物的侵袭与定植。此外，胆肠吻合术后存在肠道逆蠕动、奥迪括约肌（Oddi括约肌）痉挛及消化功能异常等问题，易导致肠道带菌内容物逆行进入胆道，引发或进一步加重胆道感染。

有研究发现：肠道微生态制剂(microbio ecological preparation,MBP)具有调整恢复肠道菌群正常结构、改善患者免疫功能及促进术后恢复等作用。胆肠吻合术患者在胆肠吻合术围手术期于抗感染及对症处理等常规干预措施基础上加用肠道MBP，能加快术后恢复、降低术后逆行性胆道感染发生率，缩短抗生素使用时间、减少术后并发症发生率及病死率等。这提示MBP可增加胆肠吻合术后肠道内有益菌的数量和活力，抑制致病菌生长，从而调整维持肠道微环境平衡，对阻遏致病菌繁殖及预防逆行性胆道感染起到了积极作用。有研究还发现，MBP可刺激加强宿主细胞免疫应答，增强机体细胞免疫和体液免疫。

综上所述，在胆肠吻合术围手术期应用肠道MBP能够调整肠道菌群平衡、促进术后恢复、缩短病程、降低感染概率。这与肠道MBP调整了肠道菌群结构和增强了机体免疫功能有关。

3.胰十二指肠切除术

胰十二指肠切除术是治疗壶腹周围恶性肿瘤、癌前病变和部分良性疾病的标准术式。数十年来，胰十二指肠切除术不断发展，手术方式不断规范，相关医学技术与手术器械不断改进，使手术安全性不断提高，但是由于手术切除范围大，术后并发症发生率仍较高。最致命的严重并发症就是胰肠吻合口瘘，胰瘘可能和微生物诱导的交叉反应性抗体有关，提示肠道微生物与胰十二指肠切除术后并发症之间存在一定的关联。Rogers等发起的一项研究证实：对行胰十二指肠切除术后发生胰瘘并发症和未发生胰瘘并发症的患者分别进行粪便样品检测发现，克雷伯菌属、拟杆菌属及反刍球菌属的比例在有胰瘘并发症的患者粪便中显著增高，这也提示肠道微生物群的改变可影响胰十二指肠切除术后并发症的发生。

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