危重患者贫血原因、类型及危害
（一）贫血的原因
造成ICU患者发生贫血的原因很多，归纳起来有四大类。
1.失血
原发疾病为创伤或其他出血性疾病或凝血功能障碍，是导致患者贫血的常见病因。应激性溃疡导致的上消化道出血是ICU重症患者常见出血原因。此外，手术以及其他一些有创性操作，如气管切开、血管穿刺或胸腔穿刺腹腔穿刺误伤血管等都可能导致显性失血，继而血红蛋白水平下降。危重患者每日可因采血检查丢失的血量25～44ml，甚至能达到100ml。目前临床上对血培养送检要求的是外周血、导管血各一套，包括需氧培养及厌氧培养各一瓶，危重患者身上甚至不止一条侵入性管路，按照每管血培养需抽血20ml计算，怀疑血源性感染时，每天一次乃至数次送血培养的患者每日失血量很容易超过100ml。
2.红细胞生成障碍
危重患者红细胞生成下降的原因很复杂，包括红细胞生成素(EPO)产生减少、骨髓对EPO反应降低、营养缺乏、血清铁水平降低等。ICU的重症患者常处于高分解、低合成代谢状态，组织细胞耗氧增加，处于明显的负氮平衡状态，血糖升高，糖原异生减少和脂肪动员增加等。当营养支持不足时，这种持续的高分解代谢将导致蛋白质的严重丢失和营养不良，产生营养不良性贫血，铁吸收障碍可造成缺铁性贫血。另外，在慢性炎症、严重感染尤其是脓毒血症时，骨髓造血功能被抑制，红细胞生成减少，可发生正细胞性贫血。严重感染时，炎性细胞因子如TNF-α、TGF-β和干扰素等可降低EPO的释放。肾功能下降可直接导致EPO合成和分泌障碍。
3.红细胞破坏
当ICU的重症患者体内多种因素导致的红细胞破坏速度超过骨髓造血功能时，就会发生贫血。溶血常见的原因包括物理因素（如大面积烧伤或挤压伤）、生物因素（如梭状芽孢杆菌或溶血性链球菌感染等）、血型不合的输血，及药物诱发的免疫性溶血性贫血等。
4.血液稀释
危重患者常因感染性休克出现血流动力学不稳定，大量液体复苏，导致血液稀释，血红蛋白浓度下降。
基于以上原因，有显性出血的ICU患者常常合并贫血，没有显性出血的患者同样可能出现贫血，而且临床过程更加隐蔽，需要临床医师加以重视。
（二）贫血的类型
由于导致贫血的原因各不相同，危重患者最终表现出的贫血类型也不同，最常见的是急性失血或骨髓造血功能障碍造成的正色素正细胞性贫血；长期营养物质缺乏或营养物质利用障碍导致的相对慢性贫血则可能表现为小细胞低色素性贫血；缺乏某些特殊营养物质，如叶酸或维生素B12表现为大细胞性贫血。
（三）输血并发症
任何形式的血液制品均存在输血相关的风险，有些不良反应是致命的。完全避免输血并发症难以实现，因此临床医师护士需要注意：
①输血前严格把握输血的指征；
②严格执行三查八对；
③采血、储存、取血以及输注过程严格无菌规范操作；
④输注过程中密切观察患者的反应，对于有输血相关并发症的患者及时识别，尽早处理；
⑤出现可疑输血不良反应时应根据情况及时处理，如停止输血、给予相应药物及其他治疗措施、保留血液及输液装置标本以行下一步检查，及时向上级部门或输血相关科室汇报。
在输血期间、输血后即刻或其后并发症称为输血不良反应，主要由免疫和非免疫两大类因素所致，以24小时为界分为急性和慢性两种。临床常见的主要有以下几类：
1.溶血性输血不良反应
指输血后红细胞破坏引起的一系列反应，可以分为急性溶血反应和迟发性溶血反应两类。
(1)急性溶血反应：
通常在输血过程中或结束后24小时内发生，最常见的原因是ABO血型以及亚型不合或RhD血型不合。临床反应程度不一，轻者可仅表现为轻度发热，重者可迅速死亡。症状与血液不相容的程度、输血量、输血速度、肝肾功能等相关。患者可表现为呼吸困难、发热、心悸、面部潮红、腰背部疼痛、少尿、休克等。比较特征性的表现是在血浆和尿中出现游离血红蛋白，即“酱油色”尿，实验室检查可发现结合珠蛋白的浓度降低，血清胆红素水平增加，以间接胆红素为主，临床出现黄疸。术中发现术区难以控制的出血可能是溶血反应唯一的征象。
(2)迟发性溶血性反应：
多发生在输血后24小时至28天，常见于RhD血型不合、多次输血、妊娠的患者，表现为发热、贫血、黄疸、网织红细胞增加、血红蛋白尿等。临床表现较轻，但镰刀红细胞病患者可表现严重溶血危及生命。
治疗主要是立即停止输血，大部分患者可在2～3周自行缓解无须特殊治疗；严重溶血者应积极补液抗休克、水化预防肾损伤以及纠正弥散性血管内凝血等综合治疗。必要时使用糖皮质激素及血浆置换。重在预防，严格输血前配型检查。
2.非溶血性发热反应
指患者在输血过程中或输血结束后4小时内体温升高大于1℃，主要表现为发热及畏寒伴或不伴寒战，并排除溶血、细菌污染及其他发热原因。通常是因为白细胞抗原抗体反应，或细胞因子释放，污染性因素已极少见。临床症状通常在停止输血后2～3小时后呈自限性，血压多无明显下降。治疗除了立即停止输血外，保持静脉通道通畅，采用物理降温等对症治疗；小儿及输血小板的患者不建议使用阿司匹林退热，哌替啶可缓解寒战；可考虑输入去白细胞的血液制品。
3.过敏性输血不良反应
一般发生在输血开始后几分钟至数小时内，是最常见的急性输血不良反应。发生机制大多为血浆蛋白和受血者体内已存在的相应的IgE抗体发生抗原抗体反应。轻者表现为风团或皮疹、出汗、皮肤潮红或瘙痒，重度则可出现喉头水肿、呼吸困难，乃至休克。一旦出现变态反应均应立即停止输注正在输注的血液制品。轻症患者可给予抗组胺药以及糖皮质激素治疗，大多可在短时间内（数分钟及数小时）缓解；重症患者除上述处理之外，需积极维持生命体征平稳，包括抗休克、保持气道通畅，必要时呼吸循环支持，肾上腺素是治疗过敏性休克的首选药物。
4.输血相关性急性肺损伤(transfusion related acute lung injury,TRALI)
指输血6小时以内出现的呼吸困难、严重低氧血症，需排除心源性、容量负荷过重等其他可导致肺损伤的因素。其发病机制可能与人类白细胞抗原(HLA)抗体介导的免疫反应有关。例如经产妇因为妊娠接触到胎儿的血，产生白细胞抗体，之后所捐出的血可能导致受者发生TRALI。曾接受过输血或移植的供血者也可能导致类似风险。临床表现类似ARDS，诊断依靠近期输血史、典型临床表现及排除其他原因。
其诊断标准包括：
①急发或加重的低氧血症（PaO2/FiO2＜300mmHg，不管PEEP是多少）或需要增加超过50%吸氧浓度；
②输悬浮红细胞后6小时内发生；
③急发或加重的肺部浸润影或明显的肺水肿临床表现。治疗上尽量减少再次输血，主要是加强呼吸支持。糖皮质激素可减轻炎症反应，但其应用尚未得到足够证据支持。使用去白细胞的血液制品是预防TRALI的有效方法。TRALI需与输血相关循环过负荷加以鉴别，后者与短时间内大量液体正负荷从而导致左心功能继而发生心源性肺水肿有关。
输血相关循环过负荷诊断标准包括：
①急性发作或加重的低氧血症（PaO2/FiO2＜300mmHg，不管PEEP是多少）或需要增加超过50%吸氧浓度；
②输悬浮红细胞后6小时内发生；
③急性发作或加重的肺部浸润影或明显的肺水肿临床表现；
④血压增高；
⑤液体正平衡。治疗上按照急性左心衰竭处理，以强心利尿扩血管等治疗手段为主。
5.输血相关性紫癜
输血相关性紫癜是一种较少但严重的不良反应，由于受血者特异性血小板抗体与供血者相应血小板抗原相结合导致血小板破坏。主要表现为输注含血小板的血液制品后5～10天发生的急性、暂时性血小板减少和全身多部位瘀斑/瘀点，可伴有畏寒、寒战、高热、荨麻疹，重者有头痛、胸痛呼吸困难甚至休克等症状。实验室检查常表现为血小板严重减少，常低于10×10^9/L，出血时间延长；大多数患者可以检测到HPA-1aIgG抗体，可持续12～15个月。大多为自限性，治疗上输血小板无效，严重者可使用糖皮质激素、静脉注射免疫球蛋白以及血浆置换。
6.输血相关性免疫抑制
输血对免疫功能的作用非常复杂，可诱发受血者一定的非特异性和特异性免疫抑制，具体机制目前尚未明确，但可能与TNF-α及IL-10等炎症因子相关。与之相关的可能机制还包括：输血损伤自然杀伤细胞，从而导致某些炎症因子水平增加；浓缩红细胞输注有促炎作用；红细胞储存可以引起IL-1β、IL-6、IL-8、TNF-α和类脂的聚集，活化中性粒细胞等。同时有研究发现供者血液中的白细胞在免疫抑制中起了重要作用，提示去白细胞红细胞制品可减轻或避免输血相关性免疫抑制。
7.大量输血相关并发症
凝血因子的体内消耗、丢失及稀释导致的凝血功能障碍。血液制品抗凝剂枸橼酸导致的酸中毒、低钙血症和低血压。输注红细胞后出现的高钾血症和高血氨。快速大量输血后可出现低体温。
8.输血传播性感染
输血传播导致严重后果的常见病毒是：乙型和丙型肝炎病毒、人获得性免疫缺陷病毒、人T淋巴细胞病毒、EB病毒，寄生虫常见于疟原虫、丝虫和弓形虫，苍白螺旋体可导致梅毒传播。需注意的是当机体被感染后，窗口期的检查阴性结果可使患者作为供血者，威胁输血安全。
输血相关性细菌感染发生率低，但一旦发生，后果严重，可导致脓毒症或脓毒症休克，威胁患者生命。由于血小板的保存温度在20～24℃，易发生阳性菌的污染，使其临床污染概率明显升高。血液污染主要有三个来源：一是采血穿刺时残留细菌的皮肤碎片随血流进入血袋；二是献血时献血者处于菌血状态，血液中本来就带有少量细菌，而血液本身是良好的细菌培养基；三是输血过程不规范，发生严重污染所致。临床症状发生迅速且程度重，多数在输血期间即发生畏寒、发热、恶心、呕吐、呼吸困难、腹泻、低血压、弥散性血管内凝血等，可迅速导致死亡。相当部分发生在输血后30分钟左右，少数可为延迟反应。治疗上一旦怀疑应立即停止输血，保留血液标本以及采集患者血液备检；经验性使用抗生素，及其他对症支持治疗。
