多瘤病毒肾病
患者，女性，37岁，因“二次肾移植术后6月，血肌酐爬升3月”入院。
现病史：患者于6月前行第二次肾移植术，手术过程顺利，即复宁50mg共3天诱导治疗。肾功能恢复良好，未发生急性排斥反应及移植肾功能延迟恢复，术后规律口服“他克莫司＋麦考酚钠肠溶片（米芙）＋激素”免疫抑制治疗，肌酐波动于70μmol/L左右，血压控制正常范围。3个月前无明显诱因出现血肌酐缓慢爬升，尿量正常，移植肾超声未见明显异常。调整免疫抑制药物未见改善。血肌酐逐渐升至170μmol/L。现入院进一步治疗。
既往史：14年前行肾穿刺活检诊断为“IgA肾病”，5年前开始规律透析，3年前行“同种异体肾移植术”，术后1年出现血肌酐爬升。1年前再次行血透治疗。
【辅助检查】
1.实验室检查
尿液检查：尿色正常，比重1.010，pH 6.5，蛋白（－）；血液检查：Hb 127g/L，WBC 5.2×109/L，PLT 255×109/L，BUN 11.1mmoL/L，Scr 214.5μmoL/L，FK506血药浓度10.8ng/ml。
2.辅助检查移植肾超声
肾长轴102mm，肾实质厚18mm，内结构清晰，无肾盂扩张，肾内血供丰富，肾内血流指数未见异常，RI＝0.66～0.69，肾周未见明显积液。
3.尿BKV DNA定量
7.6×108拷 贝/毫 升；血BKV DNA定量：8.4×108拷贝/毫升。
4.尿细胞学检查
可见decoy细胞。
图 decoy细胞的形态学特征：肾小管上皮细胞的细胞核明显增大，多偏向一侧，核浆比例明显增加，细胞边缘常常出现毛玻璃样改变，胞浆有小颗粒，较均匀，呈果冻样，细胞核常较粗糙
【病理检查】
移植肾穿刺活检病理结果如下：
1.光镜
图 间质大量炎症细胞浸润，以中性粒细胞和淋巴细胞为主A：开始出现多灶性肾小管萎缩与间质纤维化（HE，×200）；B：PAS，×200
图15-0-3 肾小管中可见异形上皮细胞，核体积增大，中心淡染，呈空心圆状。
在肾小管上皮细胞中，可见肾小管上皮细胞中有BK病毒包涵体（A图箭头所示）。肾间质中可见较多炎症细胞浸润（A图），肾小球炎症改变不明显（B图）（HE，×400）
2.免疫组化
图可见病毒感染的细胞核呈褐色，核体积增大，部分呈空心圆状（SV40抗原免疫组化，×400）
病理诊断：符合多瘤病毒相关性肾病，AST B期。
【治疗过程】
停用MMF，改为他克莫司＋来氟米特＋激素三联免疫抑制方案，他克莫司浓度＜6ng/ml。来氟米特使用方法，20mg，一天2次，每月监测血、尿BKV DNA复制。改服用来氟米特3月后患者血BKV DNA检测为阴性，但尿BKV DNA 4.4×108拷贝/毫升，继续上述方案治疗。改用来氟米特1年时尿BKV DNA检测阴性，遂逐步加用MMF，目前MMF 1g/d，来氟米特20mg/d，联合他克莫司和激素四种免疫抑制剂治疗。治疗过程中肌酐最高升至400μmol/L，目前肌酐稳定在220～240μmol/L。
