低促性腺激素性性腺功能减退与男性生育力
低促性腺激素性性腺功能减退（hypogonadotropic hypogonadism，HH）是一组由于下丘脑促性腺激素释放激素、垂体促性腺激素缺乏或减少导致性腺功能减退的疾病。HH的病变部位在下丘脑或垂体，性腺功能由于长期缺乏促性腺激素的刺激而处于幼稚状态。常见的疾病有特发性低促性腺激素性性腺功能减退（idiopathic hypogonadotropic hypogonadism，IHH）、Kallmann综合征、Prader-Willi综合征、垂体功能减退症和高催乳素血症等。
（一）特发性低促性腺激素性性腺功能减退和Kallmann综合征与生育力
IHH和Kallmann综合征是以下丘脑分泌GnRH失调或作用紊乱为特征的疾病。典型的IHH表现为FSH和LH同时降低，以及睾酮（testosterone，T）降低，IHH患者大多在进入青春期后才出现症状。男性常表现为性器官呈幼稚型、小睾丸、性功能低下和不育等。精液检查显示无精子症。IHH偶尔也存在其他表现异常，如镜像动作或连带运动、肾功能异常、面部中线缺陷、腭裂、牙齿发育不全、小脑功能障碍、耳聋、眼异常、肥胖和智力迟钝等。Kallmann综合征的患者有嗅觉障碍，还可有其他异常。Kallmann综合征的发病率大约是1/10 000，男性比女性发病率高4倍。
这类病的发病机制是下丘脑GnRH分泌不足或其作用障碍，使垂体分泌促性腺激素受损。由于LH和FSH的缺乏，性腺不能产生精子和睾酮。定位于X染色体短臂的KAL1基因在有家族史和X染色体隐性遗传的患者中常被检测出突变甚至缺失。主要临床表现为青春期发育缺失或者不全，并伴有严重的性腺功能减退。患者单侧睾丸的平均体积为3ml（成年男性睾丸体积≥12ml），常表现为单侧或双侧隐睾，或已做过睾丸固定术。阴囊发育不全并色素沉着不全。阴茎和前列腺不发育。其他体征包括阴毛、腋毛和体毛的稀疏或缺如，无胡须，类无睾症体型及女性型脂肪组织分布。乳房发育罕见。未治疗过的患者性活动降低或者没有。可出现无精液症和无精子症。长期性腺功能减退还可造成骨质疏松。Kallmann综合征患者还会对芳香类物质有嗅觉的减退或缺失，但IHH患者没有此症状。
IHH患者的治疗主要有3种方案：雄激素替代治疗、促性腺激素生精治疗和脉冲式GnRH生精治疗。雄激素替代治疗可以促进男性化，使患者完成性生活和射精，但不能产生精子，
而后两种方案可以促使睾丸产生精子。虽然IHH和Kallmann综合征的患者由于性腺没有发育，表现为无精子症和无精液症，但是几乎所有患者都可以通过治疗产生精子。最开始给予数月睾酮治疗，使患者快速男性化，体质增强，出现性冲动。然后给予GnRH或促性腺激素治疗。临床上最常用的是使用人绒毛膜促性腺激素（HCG，相当于LH）和FSH或人绝经期促性腺激素（HMG，相当于FSH）治疗。用法是每周皮下注射2～3次。治疗应持续到精液中出现精子或使配偶达到妊娠。产生的精子也可以进行冷冻保存，以备有生育需求时使用。
（二）Prader-Willi综合征与生育力
Prader-Willi综合征发病率为1/10 000，常由于生理和精神异常就诊。约75%的患者可检测出位于15号染色体长臂近端15q11-3区的一个基因簇的缺失。
患者在新生儿和幼儿时表现为广泛的重度的肌张力减退。在刚开始学会走路后开始变胖，直至非常肥胖。饮食过量，易发生糖尿病。成年后身材矮小，手、足小，手瘦窄。1/3患者有全身色素减退。多数患者有精神发育不全，典型表现的智商为60～70，常有各种行为异常。
绝大多数男性患者生殖器发育不全。儿童期典型表现为小阴茎，单侧或双侧睾丸下降不全，阴囊发育不全。青春期发育延迟且不完全，但阴毛可以发育正常。患者可表现低睾酮、低LH的继发性性腺功能减退，或低抑制素、高FSH的原发性性腺功能减退。睾丸活检显示生精小管萎缩，且常缺乏精原细胞。所以，Prader-Willi综合征患者是没有生育能力的。
（三）垂体功能减退症与生育力
垂体功能减退症最常见的病因是肿瘤（分泌促性腺激素、催乳素、生长激素、促甲状腺激素、促肾上腺皮质激素或激素失活性垂体腺瘤）、垂体和垂体柄的转移瘤，以及垂体区域手术和放疗。症状和体征取决于其基本的病因以及所缺少的某些专一性的垂体激素。患者最早缺失的往往是促性腺激素，接着为生长激素，最后是促甲状腺激素和促肾上腺皮质激素。另外，创伤、感染、血色素沉着病和血管疾病也会导致垂体功能不全。如果超过70%的垂体组织受到破坏，就会产生内分泌功能的不全。临床症状由垂体功能减退出现的时间决定。如果所有激素分泌都减少（全垂体功能减退症），那么所有靶腺的功能便会下降。男子缺乏促性腺激素会导致阳痿、睾丸萎缩、第二性征退化及精子生成减少，随即出现不育症。成人的生长激素不足往往不能从临床上发现。促甲状腺激素不足可导致甲状腺功能减退，而促肾上腺皮质激素不足则导致肾上腺功能减退，并有疲劳、低血压，以及对应激和感染缺乏耐受力。散发的垂体激素不足症，常是在儿童和少年时期因生长发育停止或青春期缺如而被发现。
对于垂体功能减退造成的不育采用HCG/FSH注射治疗。与IHH的促性腺激素治疗相比，垂体功能减退患者配偶的妊娠更易成功，尤其是垂体功能不全发生在青春期之后的患者。
（四）高催乳素血症与生育力
催乳素是垂体前叶分泌的多肽类激素，其分泌受下丘脑双重调节，在成年男性的生理作用不明。男性高催乳素血症（hyperprolactinemia，HPRL）的病因很多，生理性或心理性的应激都会使催乳素升高，但通常是暂时性的，且不会超过正常水平的2倍。垂体的催乳素受下丘脑分泌的多巴胺抑制作用调节，具有多巴胺拮抗作用的药物也可引起高催乳素血症。分泌催乳素的垂体腺瘤是造成高催乳素血症的最常见原因。催乳素瘤分为微小催乳素瘤（直径<10mm）和大催乳素瘤。后者增殖超过蝶鞍的边缘会引起周围组织尤其是视神经的破坏。慢性肾衰竭和甲状腺功能减退也是引起高催乳素血症的重要原因。原发性甲状腺功能减退可由于促甲状腺激素分泌增多导致HPRL。
高催乳素血症通过多种机制影响男性生殖功能。在下丘脑水平可能损害GnRH的脉冲性释放，使LH、FSH分泌减少，导致继发性性腺功能减退，睾酮水平降低，精子发生受到抑制。大催乳素瘤可对垂体促性腺激素细胞造成破坏，导致LH、FSH水平降低。催乳素对睾丸是否有直接抑制作用尚不清楚。
男性高催乳素血症患者的临床表现为雄激素缺乏和不育，常伴有性欲减退和勃起功能障碍，少有男子女性型乳房发育和溢乳。有些患者没有症状和主诉。蝶鞍区的肿瘤依据肿瘤的位置和大小可引起头痛或视野缺损等症状。
对于应激诱发的高催乳素血症不需要治疗。催乳素瘤主要应用多巴胺拮抗剂溴隐亭治疗。药物治疗非常有效，只有不到10%的患者需要手术治疗。在多巴胺拮抗剂的有效治疗下，会出现LH脉冲式分泌，睾酮水平也会很快升高。持续的雄激素分泌不足要采用雄激素替代治疗。持续性促性腺激素抑制但有生育需求的患者，可用HCG/HMG进行治疗。
综上所述，部分原因造成的低促性腺激素性性腺功能减退通过治疗是可以有生育能力的。国内有研究资料表明，HCG/HMG治疗可促进HH患者睾丸发育、体积增大及精子形成，但精子浓度显著低于正常水平。半数以上生精成功的患者配偶可自然妊娠，但其孕早期自然流产的风险高于正常人群。不同病因HH患者精子生成所需时间不同，青春期后起病的获得性垂体功能减退症患者精子出现所需治疗时间最短。这与Pitteloud 等的结论一致。治疗前睾丸体积小于4ml、伴有隐睾手术史会明显延长精子初现时间。这与Liu等应用促性腺激素治疗HH的临床研究结果一致。长期睾酮替代治疗不影响IHH患者治疗后产生精子。Pitteloud等研究还显示HH患者治疗前抑制素B水平大于60pg/ml，则生精治疗成功率高。还有资料显示：维持睾酮水平所需的HCG剂量越小，其生精治疗效果越好。
