肾移植术后不动杆菌属感染
不动杆菌感染（Acinetobacter infection）是目前临床上常见的医院感染之一。多在机体免疫功能降低或受损时发病。不动杆菌属细菌可以引起多种医院感染，主要引起医院获得性肺炎，尤其是呼吸机相关性肺炎（ventilator associated pneumonia，VAP）、菌血症、尿路感染、继发性脑膜炎等。近年来，住院患者中不动杆菌属感染的发生率逐年上升。而随着广谱抗菌药物在临床上的广泛使用，多重耐药性不动杆菌不断增多，耐药菌株对目前临床上使用的所有抗菌药物均可耐药，且很容易通过交叉感染在医院内（尤其是ICU）广泛流行，给临床抗感染治疗和控制医院感染增加了很大困难。
一、病因及发病机制
（一）病原菌
不动杆菌属（Acinetobacter）分为7种：
①醋酸钙不动杆菌（A.calcoaceticus）；
②鲁菲不动杆菌（A.lwoffi）；
③鲍曼不动杆菌（A.baumanii）；
④溶血不动杆菌（A.haemolytius）；
⑤琼氏不动杆菌（A.junii）；
⑥约翰逊不动杆菌（A.johnsonii）；
⑦抗辐射不动杆菌。
不动杆菌属非发酵菌是条件致病菌。本菌可引起呼吸道感染、败血症、脑膜炎、心内膜炎、伤口及皮肤感染、泌尿生殖道感染等。重症者可导致死亡，由不动杆菌所致的肺部感染病死率高达30%～75%。
（二）发病机制
肺部感染就感染来源而言，既有外源性感染，又有内源性感染。口咽部菌体的吸入，很可能是内源性感染的主要发病机制。
鲍曼不动杆菌为不动杆菌属中最常见的一种革兰阴性杆菌，广泛存在于自然界的水及土壤、医院环境及人体皮肤、呼吸道、消化道和泌尿生殖道中，为条件致病菌。该菌是医院感染的重要病原菌，主要引起呼吸道感染，也可引发菌血症、泌尿系感染、继发性脑膜炎、手术部位感染和VAP。对常用抗生素的耐药率有逐年增加的趋势，并引起临床医生和微生物学者的严重关注。
该菌在医院环境中分布很广且可以长期存活，极易造成危重患者的感染，因此常从被感染患者的血、尿、脓液及呼吸道分泌物等标本中分离出，在非发酵菌中感染仅次于铜绿假单胞菌而居第二位的条件致病菌。已成为医院获得性感染的常见致病菌。培养其营养要求不高，适宜在潮湿环境中生长，如自来水、各种导管、液体去污剂、牛奶及冷冻食物中均有检出的可能。本菌黏附力很强，易在各类医用材料上黏附而可能成为贮菌源。此外，本菌还存在于健康人皮肤、咽部，也可存在于结膜、唾液、胃肠道及阴道分泌物中。在健康人群中不动杆菌定殖率>40%，而在住院患者中其定殖率为75%。感染源可以是患者自身（即内源性感染），也可以是不动杆菌感染者或带菌者，尤其是双手带菌的医护人员。25%的正常人皮肤带菌，7%的健康人咽部带菌。45%的气管切开处有不动杆菌定殖。人的皮肤是不动杆菌的主要贮菌场所。
不动杆菌在医院内暴发流行的传播途径为：
①经手传播：医护人员在治疗操作和护理过程中，其带菌的手可起到传播媒介的作用，造成患者之间细菌的传播，这是医院感染的一个重要的传播途径；
②空气传播：不动杆菌在外界环境中生存时间长，因此外界环境中的病菌易通过空气进行传播；
③通过污染的医疗器械进行传播：被病菌污染的氧气湿化瓶、雾化面罩、呼吸机管道、静脉导管等医疗器械可引起病菌在患者间传播。不动杆菌很容易在医院内广泛传播，形成交叉感染，导致患者反复感染或感染长期不易控制。
二、诊断
（一）临床表现
许多医院获得性肺部感染由不动杆菌引起，尤其是在ICU，近年来不动杆菌引起的呼吸机相关性肺炎发生率不断上升。就感染来源而言，既有外源性感染，又有内源性感染。口咽部菌体的吸入，很可能是内源性感染的主要发病机制。临床表现可有气管炎、支气管炎、大叶性肺炎、脓胸。院内肺炎常为多叶性病变，可伴有空洞、胸膜炎、气管胸膜瘘形成。肺炎患者常有发热、咳嗽、胸痛、呼吸困难及血性痰等表现，肺部可有细湿啰音。
（二）辅助检查
1.实验室检査
白细胞总数正常或增多，中性粒细胞增加，严重感染可有核左移、中毒颗粒及胞质内空泡。
2.细菌学检查
痰培养可确诊G-杆菌，标准培养诊断，非无菌部位培养的结果需要和局部定植相鉴别。一般认为培养阳性2次以上方有诊断价值。如果仅有1次培养阳性，则应结合突出的感染表现和有使免疫力低下的因素、药物敏感结果与临床疗效是否一致等情况进行综合判断。尿、痰或咽部培养阳性并不一定是致病菌，须多次培养阳性或纯培养方可判断为致病菌。血培养阳性不能轻易认为是污染菌，要客观评价其诊断价值，并应反复进行培养，密切观察病情变化。
3.影像学检查
缺乏特异性，常表现为多叶性气管支气管肺炎，也可表现为大叶性或片状浸润阴影，偶有肺脓肿及渗出性胸膜炎表现。
归纳不动杆菌肺部感染临床特点：
①最为严重的全耐药G-杆菌之一；
②常造成严重的、暴发性的院内感染多；
③SOT患者免疫功能低下（免疫抑制、营养不良和术后）居多；
④临床表现及X线表现缺乏特异性；
⑤多为混合感染，耐药性明显，病死率高。
三、治疗
对于不动杆菌肺部感染治疗的关键是及早选用有效抗菌药物并及时纠正引起本病的诱因，如尽早减量或停用免疫抑制剂、拔除静脉导管等。由于不动杆菌的耐药菌株逐年增多且出现多重耐药，因而实验室获得阳性培养结果后，应立即进行药敏试验，根据药敏结果选用有效抗菌药物。不动杆菌均对青霉素、氨苄西林和头孢拉定耐药，对氨基糖苷类抗生素耐药的菌株也逐渐增多，不同菌株对第二代和第三代头孢菌素的耐药性不同，所以临床上每个分离菌株都应进行药敏试验。
在经验用药阶段，往往首选头孢哌酮/舒巴坦、亚胺培南/西司他丁，还可选替卡西林/克拉维酸、阿米卡星及新一代氟喹诺酮类。对病情较重者，主张β-内酰胺类与氨基糖苷类（或氟喹诺酮类，或利福平）联合应用。然后，根据药敏结果调整选用方案。
总之，对于多重耐药的不动杆菌，碳青霉烯类、阿米卡星、头孢他啶等是较佳的用药选择。但随着细菌耐药性的发展，特别是碳青霉烯类耐药鲍曼不动杆菌的出现，抗感染化疗面临严峻的挑战，治疗由这些多重耐药株引起的感染目前还缺乏有效的抗菌药物。人们除了继续研发新的药物外，也在现有的抗菌药物中积极寻找替代药物。
1.舒普深含舒巴坦复合制剂
可用于治疗多重耐药不动杆菌引起的重症感染。舒巴坦钠是一种半合成的β-内酰胺酶抑制剂，与其他酶抑制剂明显不同的是，它能不可逆地结合脆弱类杆菌和不动杆菌中的PBP-2，因此对这些细菌有直接的杀菌活性。研究表明，头孢哌酮/舒巴坦钠可以用于治疗耐亚胺培南不动杆菌引起的感染，但通常需要与氨基糖苷类联合用药。
2.甘氨酰环素类
替加环素也可用于治疗不动杆菌耐药株引起的感染。多重耐药鲍曼不动杆菌引起的呼吸机相关性肺部感染。替加环素：100mg，iv，续以 50mg，iv，q12h。
3.碳青霉烯类
亚胺培南：0.5～1.0g，iv，q6h。对亚胺培南仍高度敏感，可作为严重感染的主要治疗药物。但随着碳青霉烯类抗生素的广泛使用，对其耐药性也逐渐增加。亚胺培南/西司他丁或β-内酰胺类加β-内酰胺酶抑制剂联合氨基糖苷类对耐多种药物的鲍曼不动杆菌均具协同抗菌活性，喹诺酮类（环丙沙星 400mg，iv，q12h）联合阿米卡星（7.5mg/kg，iv，q12h）亦具协同作用。
4.四环素类
米诺环素：成人首次剂量为0.2g，续以服 0.1g，q12h 或服 50mg，q6h。
5.磺胺类
SMZ-TMP：15～20mg（TMP）/（kg·d），iv，分成 3或4 次用。
近年来，鲍曼不动杆菌已成为临床重要病原菌。该菌对头孢菌素类、氨基糖苷类及环丙沙星普遍耐药，而对碳青霉烯类、舒巴坦钠与β-内酰胺类耐药程度较低，对包括头孢他啶在内的第3代头孢菌素敏感率很低，不适用于治疗此类菌的感染，除非有满意的药敏结果。耐药率低于50%的抗菌药物有阿米卡星、环丙沙星和头孢哌酮/舒巴坦钠等，可作为临床选用药物。
此外在进行积极的抗菌治疗的同时，应加强营养支持治疗，维持电解质平衡，必要时可给予丙种球蛋白以增强机体抗感染的能力。联合用药时要特别注意真菌的二重感染，并应兼顾混合感染的治疗。同时应注意原发疾病的治疗。
四、预防
严格消毒隔离制度，加强无菌操作等是预防本病的关键。消除引起感染的各种危险因素和诱因，均有助于本病的预防。
1.积极治疗原发疾病
尽早去除诱因，如尽早拔除各种导管，及时停用皮质激素、免疫抑制剂和广谱抗生素等。
2.洗手与环境消毒
医护人员在进行诊疗操作时经手造成交叉感染是不容忽视的因素，医护人员必须加强无菌观念，规范无菌操作，勤洗手，减少交叉感染的可能性。增加专业技术水平，尽量缩短侵入性治疗的操作时间，提倡有针对性应用抗生素。患者出院后，应立即对病房进行认真清洗和消毒。
