针对慢性HB病毒感染患者妊娠期抗病毒治疗，应如何建议？

对于妊娠患者这一特殊群体，根据2015年中国CHB防治指南和2017年欧洲肝病学会（EASL）CHB防治指南抗病毒治疗的相关建议，可分为以下情况。

（1）妊娠期间慢性乙型肝炎发作的患者，若ALT轻度升高可密切观察，暂不予抗病毒治疗，肝脏病变较重者，则在与患者充分沟通并权衡利弊后可使用替诺福韦酯或替比夫定抗病毒治疗，疗程同普通慢性乙型肝炎患者。

（2）母体HBV DNA高载量是母婴传播的高危因素之一，为更好地阻断HBV母婴传播，基于现有证据，对于免疫耐受期患者，若妊娠中后期HBV DNA大于2.0E+06 IU/ml，在充分沟通知情同意基础上，建议可于妊娠第24～28周开始予替诺福韦酯、替比夫定，并于产后1～3个月停药。

（3）对抗病毒治疗期间意外妊娠者，如应用干扰素α，因其对胎儿发育有明确致畸作用，故建议终止妊娠。如口服核苷（酸）类似物，若是应用替诺福韦酯、替比夫定或拉米夫定，可继续治疗；若口服的是恩替卡韦和阿德福韦酯，换用成替诺福韦酯或替比夫定治疗，可继续妊娠。

此外，可建议有生育要求的慢性乙型肝炎患者，若有治疗指征，应尽量在孕前应用干扰素或核苷（酸）类似物抗病毒治疗，以期在孕前6个月完成治疗。

指南作为临床工作的重要参考文件，医师需要遵守，但也要仔细分析：部分证据相对不足基础上提出的建议需要和患者反复沟通后进行，不能盲目照搬。针对孕产妇这一特殊人群，应该秉承几条原则：

①孕前3个月尽可能不应用药物治疗，以免影响胎儿发育；

②孕中3个月如出现肝功能异常，宜严密观察，结合HBV DNA水平评估患者病情趋势，除非有明确肝硬化证据，否则抗病毒治疗宜谨慎；

③ 孕晚期3个月患者，如出现ALT升高伴有HBV DNA高载量，可以予以积极抗病毒治疗；

④对于孕期发生慢性乙型肝炎急性发作（flare）的患者，尤其是出现BIL升高者，宜立即予以抗病毒治疗，以免病情恶化；

⑤对于乙型肝炎病毒相关性肝硬化孕妇，如出现HBV DNA阳性，即建议抗病毒治疗。

总之，要在医学原则的指导下，按照药物的安全性和有效性合理安排治疗，以期最大限度帮助患者。所有抗病毒治疗前均要与患者及其家属详细沟通，并获得其充分的知情同意。